Когда определяется дцп у новорожденных. Дцп у новорожденных. Лечение и реабилитация детей с ДЦП

ДЦП – это серьезная комплексная патология головного и спинного мозга для специалиста и страшный диагноз для родителей.

В 90% случаев тяжелые поражения мозга формируются еще период внутриутробного развития, что и приводит к двигательным нарушениям – вялым парезам и параличам с нарушениями чувствительности. Также возникают изменения слуха, зрения и речи.

Причины развития ДЦП

Симптомы детского церебрального паралича зависят от отделов поражения в головном мозге.
К причинам, вызвавшим развитие ДЦП во внутриутробном периоде, относятся:
тяжелые формы гемолитической болезни ( или печеночная недостаточность у плода на фоне распада гемоглобина);
сложные соматические заболевания у беременной ( , пороки сердца, почечная недостаточность, гипертоническая болезнь , аритмии);
инфекционные заболевания в первом и втором триместре ( , грипп, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, распространенный герпес или токсоплазмоз);
прием лекарственных средств, особенно транквилизаторов и антидепрессантов;
выраженная и длительная фетоплацентарная недостаточность со стойким кислородным голоданием плода;
сильный токсикоз.

В 10% развитие ДЦП связано:
с родовыми травмами на фоне выраженной асфиксии на фоне тугого обвития пуповиной или ;
патологическими родами (при нарушении положения плода, стремительные роды);
роды, ранее 33 недели гестации – мозг еще незрелый и возможны изменения во время и после родов;
активными инфекционными заболеваниями после родов со стойкой интоксикацией, спровоцировавшей поражения нейронов;
воздействиями лекарств или токсических факторов после родов;
сложные травмы головы после рождения.

Поэтому распространенное мнение, что основными причинами возникновения ДЦП являются травмы головы и шейного отдела позвоночника в родах – ошибка.

Формы болезни и степени тяжести заболевания

При выполнении рекомендаций лечащего врача, динамическом наблюдении и своевременной коррекции терапии ДЦП может иметь обратное развитие или переходить в более легкие формы, что значительно облегчает социальную адаптацию малыша и ребенок может найти свое место в жизни — для многих семей это имеет огромное значение.

врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна

То, что младенца берут подмышки и водят по поверхности, а он не может встать на всю стопу, может быть связано с нарушением регуляции нервной системы. Но это ещё не признак детского церебрального паралича (ДЦП). Он проявляется, прежде всего, в нарушении сроков развития ребёнка. Причём настораживать должны не только задержки, но и «забегания вперёд». Недавно пришла ко мне радостная мамочка: - «У меня ребёнок быстро развивается - ему месяц, а он поворачивается, сесть пытается!». «Не радуйтесь, - говорю, - это у него тонус тела повышенный, нужно наблюдение врача». Сейчас занимаемся с малышом, назначили лечение.

На первом году жизни именно отклонения от графика развития могут сигнализировать о проблемах с психикой, нервной системой. Надо внимательно следить: когда малыш начал держать головку, перевернулся на живот, когда сел, пополз, когда сам игрушку в руки взял, как её держит, играет ли с нею? Если есть отклонения, важно как можно раньше провести диагностику и начать лечение, реабилитацию. Нередки истории, когда мама, как страус, «прячет голову в песок» и не хочет замечать у малыша тревожных сигналов. Но когда он в два года всё ещё не ходит и не говорит - начинает бегать по кабинетам, просить о помощи… А время упущено.

Сегодня благодаря ранней диагностике «проблемных» малышей выявляем достаточно рано. Так, ещё в родильном отделении путём скрининга у новорождённых выявляют пороки сердечно-сосудистой системы. Если требуется, оперируют - и в дальнейшем дети ведут полноценную жизнь. В Ханты-Мансийске неврологи ежегодно направляют в наш центр до 150 деток на первом году жизни. Это малыши с минимальными отклонениями в здоровье. После курса реабилитации 98% из них переходят в число здоровых. Тем, кто остался в тех самых двух процентах, - у кого, к примеру, то же ДЦП, - берём на систематическую реабилитацию. Благодаря своевременности удаётся снизить степень тяжести заболевания: ребёнок будет, скажем, не в коляске сидеть, а ходить самостоятельно.

Речь «живая» и «мёртвая»

Самые распространённые причины инвалидности у детей в Югре - ДЦП и психические заболевания, включая аутизм и пр. В 90% случаев ДЦП сопровождается речевыми и некоторыми другими психическими отклонениями.

В последнее время вообще растёт доля детей с речевыми отклонениями, при этом интеллектуальное развитие зачастую сохраняется. Почему так происходит? Точного ответа никто не знает. Возможно, здесь действует комплекс факторов: и плохая экология, и излучение компьютеров и телефонов, и плохая подготовка женщин к беременности и родам. Многие курят, употребляют алкоголь, вступают в беспорядочные половые связи. При обследовании беременных часто выявляют инфекции мочеполовой системы, а они влияют на здоровье ребёнка.

Родителям стоит задуматься об этом. И общайтесь с малышом! Он должен слышать речь. Телевизор, даже если «бубнит» целый день, не помогает, а лишь вредит малышу - ведь это речь «мёртвая». Если мама почитает с ребёнком книжку, споёт ему песенку, поиграет в ладушки, пособирает пирамидку - такое пойдёт на пользу и поможет психике малыша развиваться правильно.

Календарь развития ребёнка

1 месяц. Лежа на животе, ребенок пытается приподнимать голову или даже удерживает её поднятой несколько секунд.

2 месяца. Ребёнок поднимает голову и грудь, лёжа на животе.

3 месяца. Малыш пытается достать понравившийся ему предмет (но часто промахивается). При попытке потянуть за руки приподнимает голову.

4 месяца. Лежа на животе опирается на руки под прямым углом, тянется за различными предметами. Поворачивается на бочок. При потягивании за руки сгибает их в локтях, подтягивается.

5-6 месяцев. Поворачивается со спины на живот и обратно. При потягивании за руки присаживается. Берет игрушку из рук мамы

7 месяцев. Ребёнок может сидеть без поддержки, ползать на четвереньках.

8 месяцев. Малыш садится без посторонней помощи.

9 месяцев. Встает на ноги, держась за опору, переступает вдоль неё.

10 месяцев. Ребёнок быстро ползает на четвереньках, ходит с поддержкой за две руки.

11 месяцев. Малыш стоит без поддержки.

12 месяцев. Ребёнок ходит, держась одной рукой, пробует ходить самостоятельно.

Детский церебральный паралич (ДЦП) - это понятие, объединяющее группу двигательных расстройств, возникающих вследствие повреждения различных мозговых структур в перинатальном периоде. Детский церебральный паралич может включать моно-, геми-, пара-, тетра- параличи и парезы, патологические изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, нарушения речи, шаткость походки, расстройства координации движений, частые падения, отставание ребенка в моторном и психическом развитии. При ДЦП могут наблюдаться нарушения интеллекта, психические расстройства, эпилепсия, нарушения слуха и зрения. Диагностируется детский церебральный паралич преимущественно по клиническим и анамнестическим данным. Алгоритм обследования ребенка с ДЦП направлен на выявление сопутствующей патологии и исключение другой врожденной или послеродовой патологии. Люди, имеющие детский церебральный паралич, должны пожизненно проходить реабилитационную терапию, по мере необходимости получать медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение.

МКБ-10

G80

Общие сведения

Согласно мировой статистике детский церебральный паралич встречается с частотой 1,7-7 случаев на 1000 детей до года. В России этот показатель по различным данным составляет 2,5-6 случаев на 1000 детей. Среди недоношенных детей заболеваемость ДЦП в 10 раз выше среднестатистической. По данным последних исследований около 40-50% детей с ДЦП появились на свет в результате преждевременных родов .

Если говорить о хронических заболеваниях детского возраста, то в современной педиатрии детский церебральный паралич является одной из ведущих проблем. Среди причин увеличения числа больных ДЦП совершенно справедливо называют не только ухудшение экологии, но и прогрессивное развитие неонатологии, позволяющее сейчас выхаживать младенцев с различной патологией, в том числе и недоношенных новорожденных с весом от 500г.

Причины возникновения ДЦП

Согласно современным представлениям детский церебральный паралич возникает в результате воздействия на ЦНС ребенка различных повреждающих факторов, обуславливающих неправильное развитие или гибель отдельных участков головного мозга. Причем действие этих факторов происходит в перинатальном периоде, т. е. до, во время и непосредственно после рождения ребенка (первые 4 недели жизни). Основное патогенетическое звено в формировании детского церебрального паралича - это гипоксия, к развитию которой и приводят различные причинные факторы ДЦП. В первую очередь при гипоксии страдают те участки головного мозга, которые отвечают за поддержание равновесия и обеспечение двигательных рефлекторных механизмов. В результате возникают типичные для ДЦП расстройства мышечного тонуса, парезы и параличи, патологические двигательные акты.

Этиологическим фактором ДЦП, действующим в период внутриутробного развития, является различная патология беременности: фетоплацентарная недостаточность , преждевременная отслойка плаценты , токсикозы , нефропатия беременных , инфекции (цитомегаловирус , краснуха , токсоплазмоз , герпес , сифилис), резус-конфликт , угроза прерывания беременности . Соматические заболевания матери (сахарный диабет , гипотиреоз , врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия) и перенесенные женщиной в период беременности травмы также могут обусловить развитие детского церебрального паралича.

К факторам риска развития ДЦП, влияющим на ребенка в период родов, относятся: тазовое предлежание плода , стремительные роды , преждевременные роды, узкий таз , крупный плод , чрезмерно сильная родовая деятельность , затяжные роды, дискоординированная родовая деятельность , длительный безводный период перед родами. Лишь в некоторых случаях родовая травма является единственной причиной возникновения детского церебрального паралича. Зачастую тяжелые роды, приводящие к возникновению ДЦП, становятся следствием уже имеющейся внутриутробной патологии.

Основными факторами риска появления ДЦП в послеродовом периоде являются асфиксия и гемолитическая болезнь новорожденного. Приводящая к ДЦП асфиксия новорожденного может быть связана с аспирацией околоплодных вод, различными пороками развития легких , патологией беременности. Более частая послеродовая причина возникновения ДЦП состоит в токсическом поражении мозга при гемолитической болезни, развивающейся в результате несовместимости крови или иммунологического конфликта плода и матери.

Классификация ДЦП

В соответствии с местонахождением пораженного участка головного мозга в неврологии ДЦП классифицируют на 5 видов. Самой распространенной формой ДЦП является спастическая диплегия . По различным данным детский церебральный паралич этой формы составляет от 40 до 80% от общего числа случаев ДЦП. В основе этой формы ДЦП лежит поражение двигательных центров, ведущее к развитию парезов, в большей степени выраженных в ногах. При повреждении двигательных центров только одного полушария возникает гемипаретическая форма ДЦП, проявляющаяся парезом руки и ноги на стороне, противоположной пораженному полушарию.

Примерно в четверти случаев детский церебральный паралич имеет гиперкинетическую форму, связанную с повреждением подкорковых структур. Клинически данная форма ДЦП проявляется непроизвольными движениями - гиперкинезами , усиливающимися при волнении или усталости ребенка. При нарушениях в области мозжечка развивается атонически-астатическая форма детского церебрального паралича. Эта форма ДЦП проявляется нарушениями статики и координации, мышечной атонией. На ее долю приходится около 10% случаев ДЦП.

Наиболее тяжелая форма ДЦП носит название двойная гемиплегия. В этом варианте детский церебральный паралич является следствием тотального поражения обоих полушарий мозга, приводящего к мышечной ригидности, из-за которой дети не в состоянии не только стоять и сидеть, а даже самостоятельно держать голову. Встречаются также смешанные варианты детского церебрального паралича, включающие клинические симптомы, характерные для разных форм ДЦП. Например, часто наблюдается сочетание гиперкинетической формы ДЦП со спастической диплегией.

Симптомы ДЦП

Детский церебральный паралич может иметь разнообразные проявления с различной степенью выраженности. Клиническая картина ДЦП и его тяжесть зависят от локализации и глубины поражения мозговых структур. В отдельных случаях детский церебральный паралич заметен уже в первые часы жизни ребенка. Но чаще симптомы ДЦП становятся очевидными спустя несколько месяцев, когда ребенок начинает существенно отставать в нервно-психическом развитии от принятых в педиатрии норм. Первым симптомом ДЦП может быть задержка в формировании двигательных навыков. Ребенок с детским церебральным параличом долго не держит голову, не переворачивается, не интересуется игрушками, не может осознанно двигать конечностями, не удерживает игрушки. При попытке поставить ребенка с ДЦП на ноги он не ставит ногу на полную стопу, а встает на цыпочки.

Парезы при детском церебральном параличе могут быть только в одной конечности, иметь односторонний характер (рука и нога на стороне, противоположной пораженному участку мозга), охватывать все конечности. Недостаточность иннервации речевого аппарата обусловливает нарушение произносительной стороны речи (дизартрию) у ребенка с ДЦП. Если ДЦП сопровождается парезом мышц глотки и гортани, то возникают проблемы с глотанием (дисфагия). Зачастую детский церебральный паралич сопровождается значительным повышением мышечного тонуса. Выраженная спастика при ДЦП может приводить к полной обездвиженности конечности. В дальнейшем у детей, имеющих детский церебральный паралич, происходит отставание паретичных конечностей в физическом развитии, в результате чего они становится тоньше и короче здоровых. В следствие этого формируются типичные для ДЦП деформации скелета (сколиоз , деформации грудной клетки). Кроме того, детский церебральный паралич протекает с развитием контрактур суставов в паретичных конечностях, что усугубляет двигательные нарушения. Расстройства моторики и деформации скелета у детей с ДЦП приводят к появлению хронического болевого синдрома с локализацией болей в плечах, шее, спине и ступнях.

Детский церебральный паралич гиперкинетической формы проявляется внезапно возникающими непроизвольными двигательными актами: поворотами или кивками головой, подергиваниями, появлением гримас на лице, вычурными позами или движениями. Для атонически-астатической формы ДЦП характерны дискоординированные движения, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, частые падения, мышечная слабость и тремор.

При детском церебральном параличе может наблюдаться косоглазие , функциональные нарушения ЖКТ, расстройства дыхательной функции, недержание мочи . Примерно в 20-40% случаев детский церебральный паралич протекает с эпилепсией . До 60% детей с ДЦП имеют проблемы со зрением. Возможна тугоухость или полная глухота. В половине случаев детский церебральный паралич сочетается с эндокринной патологией (ожирением , гипотиреозом, задержкой роста и др.). Часто детский церебральный паралич сопровождается различной степенью олигофрении , задержкой психического развития , расстройством восприятия , нарушениями способности к обучению, отклонениями в поведении и т. п. Однако до 35% детей с ДЦП имеют нормальный интеллект, а в 33% случаев ДЦП нарушения интеллекта выражены в легкой степени.

Детский церебральный паралич является хроническим, но не прогрессирующим заболеванием. По мере роста ребенка и развития его ЦНС могут выявляться ранее скрытые патологические проявления, которые создают ощущение так называемой «ложной прогрессии» заболевания. Ухудшение состояния ребенка с ДЦП также может быть обусловлено вторичными осложнениями: эпилепсией, инсультом , кровоизлиянием , применением наркоза или тяжелым соматическим заболеванием.

Диагностика ДЦП

Пока не существует специальных диагностических критериев детского церебрального паралича. Однако некоторые типичные для ДЦП симптомы сразу обращают на себя внимание педиатра . К ним относятся: низкий бал, выставляемый по шкале Апгар сразу же после рождения ребенка, аномальная двигательная активность, нарушения мышечного тонуса, отставание ребенка в психофизическом развитии, отсутствие контакта с матерью. Подобные признаки всегда настораживают врачей в отношении ДЦП и являются показанием к обязательной консультации ребенка детским неврологом .

При подозрении на детский церебральный паралич необходим тщательный неврологический осмотр ребенка. В диагностике ДЦП также используются электрофизиологические методы обследования: электроэнцефалография , электромиография и электронейрография , исследование вызванных потенциалов ; транскраниальная магнитная стимуляция . Они помогают дифференцировать ДЦП от наследственных неврологических заболеваний, проявляющихся на 1-ом году жизни (врожденной миопатии , атаксии Фредрейха , синдрома Луи-Бар и др). Использование в диагностике ДЦП нейросонографии и МРТ головного мозга позволяют выявить сопутствующие ДЦП органические изменения (например, атрофию зрительных нервов , очаги кровоизлияний или ишемии, перивентрикулярную лейкомаляцию) и диагностировать пороки развития головного мозга (микроцефалию , врожденную гидроцефалию и пр.).

Полная диагностика ДЦП может потребовать участия детского офтальмолога , детского отоларинголога , эпилептолога , детского ортопеда , логопеда и психиатра . При необходимости дифференцировать ДЦП от различных наследственных и обменных заболеваний применяются соответствующие генетические исследования и биохимические анализы.

Реабилитационное лечение ДЦП

К сожалению, пока детский церебральный паралич относится к неизлечимой патологии. Однако своевременно начатые, комплексно и беспрерывно проводимые реабилитационные мероприятия могут значительно развить доступные ребенку с ДЦП моторные, интеллектуальные и речевые навыки. Благодаря реабилитационному лечению можно максимально компенсировать имеющийся при ДЦП неврологический дефицит, уменьшить вероятность появления контрактур и скелетных деформаций, научить ребенка навыкам самообслуживания и улучшить его адаптацию. Наиболее активно развитие мозга, познавательный процесс, приобретение навыков и обучение происходят в возрасте до 8 лет. Именно в этот период при ДЦП необходимо прилагать максимальные усилия по реабилитации.

Программа комплексной реабилитационной терапии разрабатывается индивидуально для каждого больного ДЦП. Она учитывает локализацию и тяжесть поражения мозга; наличие сопутствующих ДЦП нарушений слуха и зрения, расстройств интеллекта, эпилептических припадков; индивидуальные возможности и проблемы больного ДЦП ребенка. Наиболее затруднительно проведение реабилитационных мероприятий при сочетании ДЦП с нарушениями познавательной деятельности (в том числе в следствие слепоты или глухоты) и интеллекта. Для таких случаев ДЦП разработаны специальные методики, позволяющие инструктору наладить контакт с ребенком. Дополнительные сложности в лечении ДЦП возникают у пациентов с эпилепсией, при которой активная стимулирующая терапия ДЦП может вызывать развитие осложнений. По этой причине дети с ДЦП и эпилепсией должны проходить реабилитацию с применением специальных «мягких» методов.

Основу реабилитационного лечения при детском церебральном параличе составляют ЛФК и массаж . Важно, чтобы детям с ДЦП они проводились ежедневно. По этой причине родителям ребенка с детским церебральным параличом следует овладеть навыками массажа и проведения ЛФК. В таком случае они смогут самостоятельно заниматься с ребенком в период между курсами профессиональной реабилитации ДЦП. Для более эффективных занятий ЛФК и механотерапии с детьми, страдающими детским церебральным параличом, в соответствующих реабилитационных центрах имеются специальные аппараты и приспособления. Из последних разработок в этой области в лечении ДЦП нашли применение пневмокомбинизоны, фиксирующие суставы и обеспечивающие растяжение мышц, а также специальные костюмы, позволяющие при некоторых формах ДЦП выработать правильный двигательный стереотип и уменьшить спастику мышц. Подобные средства помогают максимально задействовать компенсаторные механизмы нервной системы, что зачастую приводит к освоению больным ДЦП ребенком новых, ранее не доступных для него, движений.

К реабилитационным мероприятиям при ДЦП относятся также так называемые технические средства реабилитации: ортодезы, вставки в обувь, костыли, ходунки, инвалидные коляски и т. п. Они позволяют компенсировать имеющиеся при ДЦП двигательные нарушения, укорочения конечностей и деформации скелета. Важное значение имеет индивидуальный подбор таких средств и обучение ребенка, имеющего детский церебральный паралич, навыкам их использования.

В рамках реабилитационного лечения детского церебрального паралича ребенку с дизартрией требуются логопедические занятия по коррекции ФФН или ОНР .

Медикаментозное и хирургическое лечение ДЦП

Лечение ДЦП при помощи лекарственных препаратов является в основном симптоматическим и направлено на купирование конкретного симптома ДЦП или возникших осложнений. Так, при сочетании ДЦП с эпилептическими припадками назначаются антиконвульсанты, при повышении мышечного тонуса - антиспастические препараты, при ДЦП с хроническим болевым синдромом - обезболивающие и спазмолитические средства. В медикаментозную терапию ДЦП могут входить ноотропы, метаболические препараты (АТФ, аминокислоты, глицин), неостигмин, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, сосудистые препараты.

Показанием к хирургическому лечению детского церебрального паралича являются контрактуры, образовавшиеся в результате длительной спастичности мышц и ограничивающие двигательную активность больного. Чаще всего при ДЦП применяются тенотомии, направленные на создание опорного положения парализованной конечности. Для стабилизации скелета при детском церебральном параличе может применяться удлинение костей, пересадка сухожилий и др. операции. Если детский церебральный паралич проявляется грубой симметричной мышечной спастичностью, ведущей к развитию контрактур и болевого синдрома, то для прерывания исходящей из спинного мозга патологической импульсации пациенту с ДЦП может быть проведена спинальная ризотомия.

И йодобромные ванны, фитованны с валерианой.

Относительно новым способом терапии детского церебрального паралича является анималотерапия - лечение посредством общения больного с животным. К наиболее распространенным методикам анималотерапии ДЦП на сегодняшний день относятся иппотерапия ДЦП (лечение с использованием лошадей) и дельфинотерапия ДЦП. Во время проведения подобных лечебных сеансов с имеющим детский церебральный паралич ребенком одновременно работают инструктор и психотерапевт . В основе терапевтического воздействия указанных методик лежат: благоприятная эмоциональная атмосфера, установление особого контакта между больным ДЦП и животным, стимуляция мозговых структур через насыщенные тактильные ощущения, постепенное расширение речевых и двигательных навыков.

Социальная адаптация при ДЦП

Не смотря на значительные двигательные нарушения, многие имеющие детский церебральный паралич дети могут быть успешно адаптированы в обществе. Огромную роль в этом играют родители и родные ребенка с ДЦП. Но для эффективного решения этой задачи им необходима помощь специалистов: реабилитологов , психологов и коррекционных педагогов , непосредственно занимающихся детьми с ДЦП. Они работают над тем, чтобы ребенок с ДЦП максимально освоил доступные для него навыки самообслуживания, приобрел соответствующие его возможностям знания и умения, постоянно получал психологическую поддержку.

Социальной адаптации при диагнозе детский церебральный паралич в большой степени способствует занятия в специализированных детсадах и школах, а в дальнейшем в специально созданных обществах. Их посещение расширяют познавательные возможности, дают ребенку и взрослому с ДЦП возможность общаться и вести активную жизнь. При отсутствии нарушений, значительно ограничивающих двигательную активность и интеллектуальные возможности, взрослые люди с ДЦП могут вести самостоятельную жизнь. Такие пациенты с ДЦП успешно трудятся и могут создать свою семью.

Прогноз и профилактика ДЦП

Прогноз в отношении детского церебрального паралича прямо зависит от формы ДЦП, своевременности и беспрерывности проводимого реабилитационного лечения. В некоторых случаях ДЦП приводит к глубокой инвалидности. Но чаще стараниями медиков и родителей ребенка с ДЦП удается до определенной степени компенсировать имеющиеся нарушения, поскольку растущий и развивающийся головной мозг детей, в том числе и ребенка с ДЦП, обладает значительным потенциалом и гибкостью, благодаря которым здоровые участки мозговой ткани могут брать на себя функции поврежденных структур.

Профилактика ДЦП в дородовом периоде состоит в корректном ведении беременности , позволяющем вовремя диагностировать угрожающие плоду состояния и предупредить развитие гипоксии плода . В последующем важное значение для профилактики ДЦП имеет выбор оптимального способа родоразрешения и правильное ведение родов.

Для малышей болезни нервной системы крайне опасны, особенно до года, ведь в этот момент они активно развиваются и из-за таких сбоев дети могут остаться инвалидами на всю жизнь. Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к этой группе заболеваний и представляет собой совокупность двигательных нарушений. При ДЦП ухудшается координация движений и тонус мышечной ткани из-за чего людям становится тяжело ходить. Зачастую патология возникает вследствие травмы головы нанесенной плоду во время беременности или грудному ребенку незадолго после родов. Встречается недуг примерно в 10 случаев из 5000. По мере развития болезни, ее проявления усиливаются, а при ДЦП у новорожденных симптомы представляют опасность для здоровья и развития малыша. Именно поэтому их необходимо знать, чтобы вовремя успеть помочь ребенку.

Помимо повреждения головного мозга, полученного вследствие травмы головы, в группу риска входят недоношенные дети и малыши, рожденные с маленьким весом. Иногда детский церебральный паралич появляется из-за осложнений во время родов или генетической предрасположенностью. Первые признаки при этом фактически незаметны и проявляются в основном к 10-12 месяцам. Именно поэтому родителям важно запомнить симптомы болезни, если их ребенок находится в группе риска.

• У грудничка появляются проблемы во время приема пищи. Ему становится трудно глотать;
• В 1-3 месяца ухудшается реакция на свет;
• Иногда родители замечают, как их малыш лежит в явно некомфортной позе;
• У младенцев детский церебральный паралич проявляется в повышенном тонусе мышц. Родителям с трудом удается развернуть ножки или повернуть головку ребенка;
• В 4 месяца у ребенка слабеет восприятие звука. Если рядом с ним пошуметь он не повернет голову;
• ДЦП у детей в раннем возрасте может проявляться в виде периодически повторяющегося кивания головы. Иногда он при этом застывает в одной позе и не двигается по несколько минут;
• При попытке перевернуть грудничка на живот, он начинает капризничать и плакать.

Угроза ДЦП достаточно серьезная и родителям не нужно ждать определенных симптомов, а следует начать действовать при малейшем проявлении болезни.

Ее течение будет зависеть напрямую от степени повреждения мозга, поэтому если есть подозрение или предпосылки для развития патологии, то следует обследовать малыша.

Со временем симптомы будут усугубляться и если поначалу наблюдается неуклюжая походка, то потом у ребенка появиться сильная слабость в мышцах (парезы). Часто крохи, страдающие от ДЦП, отстают в умственном и физическом развитии от своих сверстников, что является одним из главных признаков болезни.

Проявления ДЦП до 6 месяцев

Понять, как определить ДЦП у грудничков несложно, если знать не только общие признаки, но и симптомы для определенного периода развития. В 3-6 месяцев проявления заболевания становятся более заметными, чем при рождении и уже можно определить наличие патологического процесса.

До 6 месяцев обычно исчезают базовые безусловные рефлексы. Если ребенок продолжает наклонять голову и открывать рот при нажатии на ладонь, то это плохой знак. Проверить наличие болезни можно, ориентируясь и на рефлекс автоматической ходьбы. Он представляет собой имитацию движения ног при поднятии за подмышки. Такие признаки ДЦП у новорожденного должны убедить родителей начать лечение своего крохи.

В три-шесть месяцев считаются патологией такие нюансы:

• Судороги, проявляющиеся в виде странных произвольных движений;
• Отсталость в развитии, которая проявляется в том, что малыш начинает ходить значительно позже положенного срока;
• Использование преимущественно одной руки. Происходит это из-за повышенного тонуса или пареза мышечной ткани другой конечности. Из-за этого движения кажутся крайне неуклюжими;
• Повышенный тонус или слабость в мышцах;
• Косоглазие;
• Неумение самостоятельно сидеть в 6-7 месяцев;
• Рефлекторный поворот головы при попытке положить что-то в рот.

Ближе к году больной ребенок плохо ходит, мало говорит или вовсе не произносит ничего кроме бессвязных звуков. Ориентируясь на такие симптомы можно больше не задаваться вопросом, как распознать ДЦП и стоит немедленно начать курс терапии.

Формы ДЦП

При ДЦП симптомы обычно свойственны определенной форме болезни. У этой патологии можно выделить 3 основных вида, а именно:

• Гиперкинетический тип;
• Диплегический тип;
• Гемиплегический тип.

ДЦП диплегической формы возникает из-за травмы, полученной во время внутриутробного развития. Признаки ДЦП у новорожденных при таком типе болезни будут следующими:

• Повышенный тонус мышц;
• Недостаточная подвижность нижних конечностей. Малыш даже не пробует перевернуться;
• Отсталость в развитии. Дети слабее чем их сверстники и медленней растут. Иногда наблюдается отсталость в умственном развитии;
• Во время ходьбы у малыша становится выше мышечный тонус и затрудняются движения;
• При ходьбе малыш не наступают на всю ступню, а пользуется лишь подушечками пальцев. Колени при этом подогнуты к друг другу и постоянно трутся.

Гемиплегическая форма ДЦП чаще всего является следствием внутриутробной инфекцией или кровоизлияния, возникшего во время родов. Поражают эти факторы в основном 1 полушарие и для этого типа болезни свойственны такие симптомы:

• Ограниченные движения конечностями;
• Повышенный уровень глубоких рефлексов и мышечного тонуса;
• Непроизвольные движения конечностей со стороны поврежденного полушария.

Гиперкинетическая форма ДЦП возникает из-за повреждения нервных узлов у плода. Возникает такая проблема из-за несовместимости иммунной системы матери и ребенка. Для этого вида болезни характерна такая симптоматика:

• Резкое скачки тонуса мышечной ткани;
• Затрудненные движения;
• Принятие неудобных поз;
• В редких случаях наблюдается умственная отсталость и судороги.

Диагностика

Ведут в больницу малыша обычно после выявления явных симптомов болезни.

Поставить диагноз должен будет специалист после осмотра и обследования ребенка. Для этого врач проверит его реакцию и мышечный тонус, чтобы исключить следующие отклонения:

• Потягивание верхних или нижних конечностей если малыша взять под живот;
• Отсутствие нижнегрудного и поясничного изгиба;
• Слабовыраженные складки на ягодицах;
• Подтянутые наверх пятки.

При выявлении патологического процесса потребуется дополнительно проконсультироваться с психоневрологом. В некоторых случаях для дифференцирования диагноза необходимо будет сделать УЗИ и томографию (компьютерную и магниторезонансную).

Курс терапии

Лечением ребенка нужно заниматься при появлении первых признаков ДЦП и неважно легкие ли они или нет. В таком возрасте ткани регенерируют значительно быстрее, поэтому курс терапии поврежденного участка мозга даст хорошие результаты. Лечение назначается индивидуально и основывается на проявляющийся симптоматике. Длительность курса будет зависеть от тяжести течения и степени повреждения мозга.

Для начала врачи должны обезопасить ребенка от возвращения симптомов болезни и постараться не допустить развитие необратимых последствий. В 1-3 месяца основное лечение заключается в снижении давления в черепной коробке. Для этого применяется дегидратация, то есть обезвоживание организма. Выполняется оно с помощью специальной смеси с Диакарбом, а в виде инъекции используется Магнезия. Вместе с понижающими давление препаратами используются медикаменты для улучшения обменных процессов в головном мозге по типу витаминов из группы В. Малышам потребуется лекарства для стимуляции нервной системы. Для этого подойдет глутаминовая кислота и Аминалон. Если ребенок очень беспокойный и постоянно кричит, то рекомендуется принимать препараты с легким седативным эффектом. Для грудничков подойдут Люминал и Хлорокон.

Помимо медикаментозного лечения, для здоровья малыша крайне важны такие методы терапии:

• Занятия лечебной гимнастикой;
• Специальный массаж;
• Отдельные занятия с педагогом и логопедом.

Прогноз

Иногда сложно предотвратить болезнь, ведь она может возникнуть уже в периоде внутриутробного развития. Именно поэтому если есть сомнения нужно следить за здоровьем малыша и находится на постоянном контроле у врача. Особое внимание нужно уделить тем родителям, у которых дети находятся в зоне риска.

В целом прогноз на выздоровление детей до 3 лет с детским церебральным параличом достаточно хороший и только в 30% случаев последствия остаются на всю жизнь. Если проблема касается малышей более старшего возраста, то эффект от лечения будет напрямую зависеть от их психического состояния, а также от формы и течения болезни.

Согласно результатам исследований ДЦП не прогрессирует и если проблема коснулась только двигательной системы, а головной мозг не поврежден, то проблема не будет развиваться. В такой ситуации врачи прогнозируют полное выздоровление при своевременном курсе терапии.

Детский церебральный паралич представляет собой комплекс двигательный нарушений, который влияет на физическое и умственное развитие ребенка. Такую проблему можно устранить и даже без остаточных последствий, но только если заняться лечением при возникновении первых симптомов.

Термином детский церебральный паралич принято обозначать группу симптомокомплексов, проявляющихся нарушениями в двигательной сфере. Эти нарушения возникают вследствие повреждения центральной нервной системы. ДЦП может протекать в легкой, малозаметной форме или иметь тяжелое течение, требующее постоянного лечения.

ДЦП относится к болезням нервной системы и по МКБ 10 заболеванию присвоен код G80, имеются и подпункты, обозначающие форму паралича. ДЦП относится к не прогрессирующим заболеваниям нервной системы, но при отсутствии лечения ребенок будет сильно отставать в развитии как умственном, так и в физическом от своих сверстников.

Реабилитационные мероприятия, начатые в раннем детстве, позволяют добиться отличных результатов, естественно все зависит и от формы болезни. Дети с детским церебральным параличом в основном доживают до старости и могут иметь своих детей.

Причины возникновения ДЦП

По статистике от 6 до 12 детей на каждую тысячу новорожденных рождаются с диагнозом ДЦП и многие думают, что это заболевание передается по наследству, однако непосредственной причиной развития ДЦП у плода является патологическое нарушения структур головного мозга, приводит к этому состоянию недостаточное поступление кислорода. Риск развития ДЦП повышается под влиянием следующих провоцирующих факторов:

• Инфекционных заболеваний матери на протяжении всей беременности, к ним прежде всего относят вирус герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз.
• Неправильное развитие отделов головного мозга при внутриутробном развитии плода.
• Несовместимость крови матери и ребенка – резус – конфликт, приводящий к гемолитической болезни новорожденных.
• Хроническая гипоксия плода во время беременности и самих родов.
• Эндокринологические и острые соматические заболевания матери .
• Тяжелые роды , затяжная родовая деятельности, травмы ребенка, полученные при прохождении через родовые пути.
• В раннем перинатальном периоде ДЦП может быть вызвано токсическим поражением организма тяжелыми ядами, инфекционными болезнями, захватывающими отделы и кору головного мозга.

Большая роль в развитии ДЦП отводится кислородному голоданию мозга, которое возникает при неправильном расположении в теле матки плода, затяжных родах, обвитии шейки пуповиной. У большинства детей выявляется влияние сразу нескольких факторов, один из которых считается ведущим, а другие усиливают его негативное влияние.

Формы ДЦП и их характеристика

Выраженность двигательных нарушений у детей с ДЦП может быть совершенно разной и потому заболевание принято подразделять на формы.

• Гиперкинетическая форма выставляется в том случае, если у малыша присутствует непостоянный мышечный тонус, в разные дни он может быть повышенным, нормальным или сниженным. Обычные движения неловкие, размашистые, наблюдаются непроизвольные движения конечностей, гиперкинезы мышц лица. Нарушения в двигательной сфере часто сопровождаются патологиями речи и слуха, при этом умственная деятельность у таких ребятишек находится на среднем уровне.
• Атонически-астатическая форма развивается преимущественно при поражении мозжечка и лобных долей. Характеризуется чрезвычайно низким тонусом мышц, что не дает ребенку удерживаться в вертикальной позе. Умственное развитие протекает с небольшой задержкой, но в ряде случаев у детей определяется олигофрения.
• Спастическая диплегия является наиболее распространенной формой. Функции мышц нарушены с обеих сторон, причем нижние конечности поражены больше. У детей с раннего возраста формируется образование контрактур, выявляется деформация многих суставов и позвоночника. Психическое и речевое развитие задерживается, часто выявляется косоглазие, патологии речи, ребенок с данной формой при соответствующих реабилитационных мероприятиях становится социально адаптированным.
• Спастический тетрапарез (тетраплегия) является одной из самых тяжелых форм ДЦП, заболевания обусловлено значительными аномалиями поражения большинства отделов головного мозга. Парез наблюдается во всех конечностях, мышцы шеи могут быть постоянно расслаблены, у таких детей умственное развитие чаще всего ниже среднего. Почти в половине случаев тетрапарез сопровождается припадками эпилепсии. Дети с данной формой редко могут передвигаться самостоятельно, понимание окружающего мира у них затруднено из-за проблем с речью и слухом.
• Атактическая форма – редкая, при ее развитии наблюдаются нарушения в координации всех движений и удерживании равновесия. Ребенок часто имеет тремор кистей рук, из-за чего не может выполнять обычные действия. Задержка развития умственной деятельности в большинстве случаев умеренная.
• Спастико-гиперкинетическая форма (дискинетическая форма) выявляется сочетание непроизвольных движений, повышенного мышечного тонуса и парезов с параличами. Умственное развитие на соответствующем возрасту уровне, такие детки с успехом заканчивают не только школу, но и институты.
• Правосторонний гемипарез относится к гемиплегической форме, при которой поражается одна из сторон полушария. Повышен тонус мышц конечностей с одной стороны, развиваются парезы и контрактуры. Больше всего страдают мышцы руки, отмечаются непроизвольные движения верхней конечности. При этой форме может быть симптоматическая эпилепсия, нарушения в психическом развитии.

Признаки и симптомы

Симптомы мышечных патологий при ДЦП зависят от области и степени поражения головного мозга.

Основные признаки представлены следующими нарушениями:

• Напряжением разных групп мышц.
• Спастическими непроизвольными сокращениями мышц в конечностях и во всем теле.
• Патологическими нарушениями при ходьбе.
• Ограничением общей подвижности.

Кроме этих признаков у детей выявляются патологии зрительной, слуховой и речевой функции, нарушения психической и умственной деятельности. Признаки болезни зависят и от возраста малыша. ДЦП не прогрессирует, так как поражение является точечным и по мере взросления ребенка не захватывает новые участки нервной ткани.

Видимость ухудшения течение заболевания объясняется тем, что симптоматика менее заметна в то время, когда малыш еще не ходит и не посещает дошкольные учреждения.

Рассмотрим признаки ДЦП у грудного ребёнка:

• У новорожденных с ДЦП можно обратить внимание на то, что малыш двигает только конечностями одной стороны тела, противоположные обычно прижаты к телу. Новорожденный ребенок с детским церебральным параличом при попытках попасть сжатым кулачком в рот отворачивает голову в противоположную сторону. Также возникают трудности при попытках мамы раздвинуть ножки в стороны или повернуть головку малыша.
• Один месяц . В один месяц можно обратить внимание на то, что малыш до сих пор не улыбается, не может удержать даже на несколько секунд головку, отсутствует фокусирование взгляда на определенном объекте. Малыш беспокойный, нередко затруднен сосательный и глотательный рефлекс, часто бывают судороги и непроизвольные вздрагивания.
• 3 месяца . У детей с ДЦП в три месяца может наблюдаться сохранность абсолютных рефлексов, то есть тех, которые есть при рождении, но в норме должны исчезать к трем месяцам. Это шаговые движения, когда малыш, опираясь на ножки, способен сделать несколько шагов. Также ладонный рефлекс – при нажатии пальчиками на ладошку ребенок непроизвольно открывает рот. В три месяца малыш также при нормальном развитии уже пытается переворачиваться, а в положении лежа уверенно держит головку.
• 4 месяца . Малыш в 4 месяца уже должен осознанно реагировать на маму, произносить звуки, улыбаться, активно двигать ручками и ножками, брать игрушку и рассматривать рядом находящиеся предметы. Ребенок с ДЦП будет вялым, при плаче может выгибать тело дугой, предметы берет исключительно одной рукой.
• 6 месяцев . В полгода своей жизни большинство малышей произносят отдельные слоги, могут самостоятельно переворачиваться, хорошо держат головку, глотают с ложки или кружки, пытаются ползать. На маму и родственников ребенок реагирует по-разному. О наличии каких либо нарушений говорит не только гипертонус мышц, но также и их слабость, постоянное беспокойство малыша, плохой сон.
• 9 месяцев . В 9 месяцев ребенок с ДЦП не проявляет интереса к ходьбе, плохо сидит, заваливается на бок, не способен долго удерживать предметы. При нормальном развитии в этом возрасте малыш уже должен подниматься, передвигаться по кроватке или с поддержкой взрослых по комнате. Ребенок уже узнает любимые игрушки, пытается назвать их, произнося отдельные звуки или слоги.

Разумеется, что не все признаки задержки развития являются симптомами детского церебрального паралича. Но родители должны помнить, что только от них зависит, как ребенок будет жить в дальнейшей жизни – по статистическим данным более половины выявленных и пролеченных детей с ДЦП на первом году жизни в дальнейшем лишь немногими нарушениями отличаются от сверстников.

Диагностика

При диагностике врачу необходимо не только осмотреть ребенка и провести ряд диагностических процедур, но и нужно выяснить, как протекала беременность и роды. ДЦП необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, часто если наблюдается ухудшение уже освоенных навыков, то это свидетельствует совершенно о других патологиях. При обследовании опираются на данные МРТ, компьютерной томографии.

Во время беременности можно выявить с помощью УЗИ аномалии развития головного мозга, но утверждать, что у ребенка будет ДЦП врачи не станут. По выявленным нарушениям можно только предположить появления задержки развития у малыша после рождения и на основании этого провести соответствующее обследование. Насторожить также должно наличие герпесной и цитомегаловирусной инфекции.

Лечение

Лечиться необходимо сразу после установки диагноза и лучше всего, если весь комплекс терапевтических мероприятий будет осуществлен на первом году жизни. Нервные клетки ребенка на первом году жизни способны полностью восстанавливаться, в старшем возрасте возможна только реабилитация и адаптирование ребенка к общественной жизни.

ЛФК при ДЦП

Специальная группа физических упражнений необходима ребенку ежедневно. Под влиянием занятий уменьшаются мышечные контрактуры, формируется стабильность психоэмоциональной сферы, укрепляется мышечный корсет.

Ребенка из положения лежа нужно стимулировать опираться на твердую опору ступнями.

Из положения лежа на животе нужно тянуть малыша за ручки вверх, совершая пружинящие движения во все стороны.

Ребенок на коленях, мама должна встать сзади и зафиксировав ножки малыша, стараться добиться того, чтобы он передвигался вперед.

Комплексы упражнений нужно подбирать совестно с врачом, их результативность зависит во многом от настойчивости родителей.

На видео показан копмплекс упражнений ЛФК для деток с ДЦП:

Массаж

Массаж при ДЦП не рекомендуется начинать ранее полутора месяцев и выполнять его должен только специалист. Неправильный выбор техники массажа может привести к повышению тонуса мышц. Правильно проводимые курсом массажи позволяют облегчить восстановление функций, обладают общеукрепляющим и оздоравливающим воздействием.

Медикаментозное лечение

Из лекарственных препаратов назначают нейропротекторы – Кортесин, Актовегин, миорелаксанты. Широко используются витаминные комплексы и препараты, улучшающие метаболические процессы в организме. В некоторых случаях назначается седативная терапия.

Препараты ботулинотоксина вводятся локально в мышцы с повышенным тонусом детям со спастическими нарушениями. Токсины расслабляют мышцы и расширяют диапазон их движения. Препараты действуют на протяжении трех месяцев и далее необходима их повторная инъекция. Использовать ботулинотоксины рекомендуется для лечения тех детей, которые имеют ограниченную группу нарушений. К ботулинотоксинам относят Ботокс, Диспорт

Логопедическая работа при ДЦП

Занятия с логопедом для детей с ДЦП очень важны. Правильная постановка речи является залогом его дальнейшего успешного обучения и общения со сверстниками. Занятия подбираются исходя из формы речевого нарушения при ДЦП.

Операции при ДЦП

Хирургическое вмешательство при ДЦП проводят детям старшего возраста при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Оперативные вмешательства чаще всего направлены на лечение контрактур, что помогает ребенку стать более активным при движениях.

Тейпирование

Тейпирование – это фиксирование на несколько дней на определенном участке тела специального пластыря. Его предназначение сводится к уменьшению болей и увеличению подвижности затронутого участка тела. При помощи кинезиотейпов корректируются направления движений, улучшается циркуляция крови, увеличивается выносливость мышц.

Новые и нестандартные методы лечения

С каждым годам появляются все новые методики лечения детского церебрального паралича, одни из них действительно оказываются эффективными, другие помогают только ограниченному числу больных.

Остеопатия

Это ручное воздействие на различные участки тела с целью восстановления двигательных нарушений. Остеопатия позволяет улучшить циркуляцию крови в головном мозге, восстанавливает естественные связи между нервными окончаниями и регулируемыми с их помощью мышцами.

Технику остеопатиии знает только квалифицированный специалист, поэтому нужно рассмотреть все варианты клиник, прежде чем принять решения о лечении остеопатией ДЦП у своего ребенка.

Лечение стволовыми клетками.

Трансплантирование в организм ребенка стволовых клеток позволяет стимулировать восстановление нервной ткани и таким образом начинают в нормальном режиме функционировать поврежденные участки мозга. Введение стволовых клеток оказывается эффективным, даже если подобное лечение начато только в подростковом возрасте.

Иппотерапия

Лечебная верховая езда. ЛВЕ помогает усилить физическую активность ребенка, способствует восстановлению двигательных функций, формирует новые навыки. Общения с лошадьми полезно и для психоэмоционального состояния ребенка – малыши с ДЦП, прошедшие курс ипотерепии, становятся гораздо спокойнее, меньше переживают о своем состоянии, учатся адаптироваться в обществе.

Ахиллопластика

Направлена на уменьшение мышечных контрактур. После проведения операции расширяется объем движений, хирургическое вмешательство проводят не ранее 4-5 лет.

Оборудование для детей с ДЦП

В зависимости от степени нарушения двигательных функций дети с ДЦП нуждаются в специальных приспособлениях, которые помогают им передвигаться и восстанавливать нарушенные функции.

• Коляски необходимы детям, которые не могут самостоятельно передвигаться. Разработаны специальные коляски для дома и прогулок, современные модели имеют электропривод, что обеспечивает удобство их использования. Коляска PLIKO относится к прогулочным, она легкая по весу и также просто складывается. Коляска разработана с учетом нормального физиологического положения ребенка с ДЦП. Прогулочная коляска «Лиза» благодаря конструктивным особенностям может использоваться и для детей – подростков.
• Ходунки требуются в том случае, если ребенок ходит, но не может удержать равновесие. С помощью ходунков дети не только обучаются хождению, но и учатся координировать свои движения.
• Тренажеры — к этой группе можно отнести любое приспособление, помогающее малышу развивать свою активность и учиться определенным навыкам.
• Велосипеды при ДЦП трехколесной конструкции и с рулем, не соединенным с педалями. На велосипеде должно быть крепление для тела, голеней и кистей рук, необходима ручка для толкания. Закрепления на педалях ног позволяет развивать движения в ногах, укрепляет мышцы.
• Велотренажеры укрепляют мышцы ног, способствуют закреплению двигательных навыков, формируют выносливость. Занятия на велотренажере помогает и укрепить иммунитет
• Иппотренажеры – приборы, имитирующие все движения лошади во время ее ходьбы или бега. То есть на иппотренажере тело ребенка раскачивается назад, вперед и в стороны. Иппотренажеры позволяют укрепить мышцы спины, формируют красивую осанку, улучшают гибкость в суставах.
• Костюмы для лечения ДЦП разработаны как космические скафандры, то есть тело в них находится в невесомости. Используемый для костюмов материал способствует плотному закреплению тела и одновременному расслаблению мышц, что позволяет ребенку делать первые шаги. Пневмокамеры в костюме надуваются и стимулируют работу разных групп мышц, передавая от них импульсы в кору головного мозга.

• Ортопедическая обувь и ортезы необходимы для подавления гиперкинезов и развития контрактур. Зафиксированные в нужном положении конечности учатся функционировать правильно и при этом уменьшается риск развития деформации скелета. Обувь и ортезы для каждого ребенка подбираются индивидуально.
• Вертикализаторы и платформы . Вертикализатор – это особое устройство, позволяющее ребенку удерживать тело в вертикальном положении без посторонней помощи. В вертикализаторе есть фиксаторы для спины, стоп, коленных суставов. Вертикализаторы позволяют наладить правильную работу внутренних органов, способствуют умственному развитию и адаптации.

Реабилитация

Реабилитация при ДЦП необходима для лучшей физической активности ребенка, его адаптации в социальной сфере, для овладения всеми необходимыми навыками. Мероприятия, способствующие реабилитации подбираются исходя из возраста малыша, степени нарушения его двигательной активности, гипотонуса или гипертонуса мышц.

• Метод Лоскутовой основан на восстановлении респираторного дыхания и на проведение разнообразных движений, благодаря чему снимается внутреннее напряжение, повышается эластичность мышц и суставов.
• Метод Войта основан на активизации работы мозга путем совершения рефлекторных движений. Занятия проводятся совместно с родителями, их задача до 4-х раз в день выполнять с ребенком предложенные упражнения. Целью методики является закрепление каждого движения, начиная от простого к сложному.

Центры реабилитации и специализированные санатории