Для определения ФНС при МСЭ используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

Суставной синдром в клинике РА является ведущим. Важно отразить не только деформации, но и сохранившийся объем движений во всех суставах и суставной системы в целом. По результатам измерения подвижности в суставах угломером или гониометром может быть составлена формула ФНС для каждого сустава. В ней отражаются: сгибание (с) и разгибание (р), отведение (о) и приведение (п), пронация (пр) и супинация (сп), ротация внутренняя (рв) и наружная (рн). Пример формулы: ФНС лучезапястного сустава –– с/р–о/п=20/0/20–5/0/15º (при норме 75/0/85–20/0/40º), что соответствует II степени недостаточности сустава. Суставной синдром усугубляется при повышении активности процесса и по мере ее снижения претерпевает изменения.

Амплитуда движений определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах являются истинными показателями параметров движения. Поражения суставных поверхностей, костно-хрящевых компонентов сустава, функции близлежащих мышц определяют ограничения объема движений. Суммарное ограничение движений в процентах определяет степень тяжести контрактур:

· незначительная контрактура –– до 30%;

· умеренная контрактура –– 30–60%;

· выраженная контрактура –– 60–90%;

· резко выраженная –– 90% и более (выраженный анатомический дефект).

Выделяют 4 степени нарушений функций сустава:

ФНС–I (I степень) –– движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20–30°. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения.

Амплитуда движения в суставах пальцев кистей при ФНС–I колеблется в пределах углов 110–170°. Незначительно уменьшены показатели динамометрии кисти (17–31 кГ при норме 21–56 кГ). Активность процесса определяет выраженность болевого синдрома.

Поражение суставов стопы клинически характеризуется умеренными нарушениями опорной функции стопы, рентгенологически при этом выявляются очаги деструкции головок плюсневых костей и фаланг.

ФНС–II (II степень) включает значительное (на 30–60%) ограничение движений во всех плоскостях, объем движений не выше 45–50%. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений снижается до 45–20° вследствие деструкции сочленяющихся поверхностей, дегенерации суставных хрящей, остеопороза. При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°.

Динамометрия кисти выявляет значительное снижение показателей мышечной силы кисти (10–23 кГ). Нарушения функции кисти обусловлены значительной деформацией суставов, параартикулярными рубцовыми изменениями пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующим артрозом пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Значительно уменьшены отдельные виды схвата, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55–30°.

При ФНС–II нарушения опорной функции стопы имеет место ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи. Отмечаются фиброзные изменения мягких тканей, выявляются множественные очаговые деструкции в плюсневых костях и фалангах, подвывихи пальцев.

ФНС–III (III степень) включает резко выраженные (на 60–90%) ограничения движений. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения или его неподвижности. Имеет место деформирующий артроз III стадии и анкилозы. Показатели динамометрии при нарушении кисти III степени снижаются до 0–11 кГ.

ФНС–IV (IV степень) изменения соответствуют таковым в III стадии, однако фиксированы в функционально невыгодном положении (выпадают все функции схвата и др.).

В соответствии с количеством пораженных суставов и степенью нарушения функций каждого из них выделяют 3 степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Первая степень ФН (легкая) –– устанавливается при I степени нарушения функции нескольких пораженных суставов и II степени –– единичных суставов.

Вторая степень ФН (средней тяжести) –– определяется при II степени нарушения функции в большинстве пораженных суставов и III –– в единичных суставах.

Третья степень ФН (тяжелая) характеризуется функциональными нарушениями III–IV степени в нескольких суставах и II степени в остальных.

Для оценки прогноза и тяжести РА используется индекс тяжести (ИТ) по 12-балльной шкале (по Д.Е. Каратееву, 1995), который включает оценку ФНС, рентгенологической стадии, степень активности, оцениваемую по выраженности суставного синдрома (число воспаленных суставов, индекс Ричи), число системных проявлений, а также лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин, СРБ).

Боль оценивается по степени ее выраженности:

· минимальная (I степень +) –– не мешает спать, не снижает трудоспособность и не требует лечения;

· умеренная (II степень ++) –– снижает трудоспособность, ограничивает обслуживание, при приеме анальгетиков позволяет спать;

· сильная (III степень +++) –– плохо или не купируется анальгетиками, лишает сна, приводит к полной утрате общей или профессиональной трудоспособности;

· сверхсильная (IV степень ++++).

При разграничении боли по визуально аналоговой шкале (от 10 до 100%) минимальная боль (+) составляет 20%, умеренная (++) –– 40%, сильная (+++) –– 60%, сверхсильная (++++) –– 80%.

Суставной индекс Ричи определяется по 4-балльной шкале при надавливании на все суставы от 0 до 3 для каждого:

0 –– боль отсутствует;

1 –– слабая;

2 –– средняя (пациент морщится);

3 –– резкая (пациент отдергивает сустав).

При оценке показателей «острофазового ответа» –– СОЭ и концентрации СРБ следует принимать во внимание, что нормальная величина СОЭ ее не исключает, а СРБ является одним из маркеров активности.

Ревматоидные факторы (РФ) и аутоантитела JgM определяются реакцией латекс-агглютинации или реакции Валер-Роузе. Тяжесть, быстрота прогрессирования, развитие системных проявлений коррелируются с серопозитивностью по РФ, JgА и высокими титрами.

МР пациентов с ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на лечебно-реабилитационном этапе , где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции, а затем продолжается на стационарном этапе МР.

Основные задачи реабилитации пациентов с РА:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Сохранение и увеличение объема активных движений в суставах.

3. Предупреждение деформации и коррекция возникновения ее.

4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

5. Улучшение психоэмоционального состояния.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Предотвращение инвалидности.

9. Снижение смертности.

10. Достижение поставленной цели при минимальных затратах.

ФК-1. Легкие нарушения:

Сохранена возможность передвижения на расстояния 3-4 км при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимость использования отдыха. Независимость в повседневной жизни сохранена или использование небольшой помощи. Полная мобильность.

Исключение работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, хождения на большие расстояния, связанных с подъемом тяжестей, постоянного пребывания на ногах.

ФК-2. Умеренные нарушения:

Нарушение передвижения, ограниченные расстояния передвижения районом проживания (1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. Незначительное ограничение мобильности в связи с погодой или сезоном.

Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или подбор другой доступной профессии, доступных видов деятельности и условий труда.

ФК-3. Значительные нарушения.

Значительное ограничение передвижения – передвижение только в пределах соседства, резкое изменение походки и темпа ходьбы. Необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей. Выраженное ограничение трудоспособности. Мобильность ограничена пределами жилища, пределами кресла.

Возможен труд без установления норм выработки в специально созданных условиях: УПП общества инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Могут быть рекомендованы умственные виды труда, легкий физический труд в положении сидя с преимущественной нагрузкой на верхние конечности.

ФК-4. Выраженные нарушения.

Полная утрата передвижения или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели: ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухактный характер биомеханики ходьбы. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Полное отсутствие мобильности.

При моно гон- или коксартрозе возможны надомные виды труда или труд в специально созданных условиях. При двустороннем поражении 2 и более суставов вопрос о возможности участия в трудовой деятельности при положительной установке на труд решается индивидуально.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Медицинская реабилитация больных кокс- и гонартрозом представляет собой комплекс мероприятий, включающий кинезотерапию (активную и пассивную), медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, реконструктивную хирургию и протезирование, направленные на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного.

Медико-профессиональная реабилитация, является разделом медицинской реабилитации. Ее цель - повышение работоспособности с учетом требований профессионального труда, его тяжести и напряженности. При медико-профессиональной реабилитации производится диагностика и тренировка профессионально значимых функций, осуществляется профессиональная ориентация, профподбор и профессиональная адаптация. Для этого используются трудотерапия, кинезотерапия и другие методы). В результате дается развернутая трудовая рекомендация.

Реабилитационная программа для больных кокс- и гонартрозом осуществляется с учетом локализации поражения, стадии процесса, функциональных расстройств, возраста больного, сопутствующей патологии и направлена на восстановление или компенсацию нарушенных функций, а при наличии стойкого органического дефекта - к адаптации изменившихся позиций в обществе и быту. Для оценки состояния пораженных суставов учитывают следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможность реабилитации путем терапевтических и хирургических мероприятий.

Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, и нарушение даже одной из повседневных способностей вызывает социальную недостаточность. Критерии жизнедеятельности также оцениваются по ФК.

Известно, что основными инвалидизирующими синдромами у больных остеоартрозом, являются ограничение подвижности в пораженных суставах, контрактуры, болевой синдром.

Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на больного, у которого имеются функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности. Она включает медицинский и медико-профессиональный этапы.

Медицинский этап реабилитации у больных кокс- и гонартрозом включает стационарный, поликлинический, санаторный.

Основная цель: восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, восстановление трудоспособности.

Объем необходимой реабилитационной помощи включает.

Медикаментозное лечение,

Кинезотерапию (активную и пассивную),

Психотерапию,

Физиотерапию,

Хирургическое лечение.

Задача консервативного лечения остеоартрозов (OA) сводится к уменьшению или ликвидации вторичного синовита, проявлений болевого синдрома, предотвращению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, а на начальных стадиях - восстановлению и улучшению функции сустава.

Она включает медикаментозное лечение, кинезотерапию (активную и пас­сивную), физиотерапию и психотерапию.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Медикаментозное лечение показано при всех стадиях OA, однако его эффективность и задачи, которые решаются с его помощью, отличаются в зависимости от стадии процесса. Если при I стадии рассчитывают восстановительный процесс, то при IV стадии - основная задача состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома. Медикаментозная терапия должна применяться также после хирургического лечения для улучшения восстановительного процесса и профилактики поражений других суставов. Принципиально важным моментом является начало систематического лечения больных OA на ранних стадиях заболевания.

Лечение следует начинать с ликвидации проявлений вторичного синовита. Для этого важно обеспечить покой для пораженного сустава. Необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим, особенно при поражении суставов нижних конечностей . Это способствует стиханию воспалительного процесса, рассасыванию эксудата, расслаблению рефлекторного мышечного спазма иуменьшению возникающихконтрактур.

Основными средствами, служащими для купирования синовита, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Проявления синовита в той или иной степени выраженности встречаются у больных OA весьма часто. НПВС приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома. Помимо этого НПВП обладают самостоятельным анальгетическим эффектом.

Назначая НПВП следует руководствоваться следующими принципами:

Применяя короткими курсами на период болевых проявлений, т.к. при длительном приеме они могут оказывать отрицательное действие на хрящ, усиливая катаболические процессы в хряще и подлежащей костной ткани.

Использовать препараты, обладающие хондропозитивным или хондронейтральным действием.

По возможности использовать НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладающие меньшим числом побочных эффектов.

Дозировка НПВП должна быть достаточной (в зависимости от ситуации от средней до максимальной).

Следует помнить, что наиболее частыми осложнениями при применении НПВП являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях следует использовать парентеральные способы введения лекарств или рекомендовать больным селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам).

В случаях выраженного синовита не купирующегося приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием. Эффективность ГКС зависит как от выраженности синовита, так и от типа препарата. Из этой группы наименее эффективным является гидрокортизон. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (дипроспану. депо-медролу и др.).

Препаратами этой группы являются структум (фирма "Пьер Фабр"), алфлутоп (Румыния), мукосат (РБ).

Структум (хондроитинсульфат натрия) является высокомолекулярным полисахаридом, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани, в особенности хрящевой. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию хрящевой ткани. Структум участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани, замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Биодоступность препарата составляет 13%. Период полувыведения вещества составляет 24 часа.

Назначают структум но 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 месяца.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

Алфлутоп, обладающий антигиалуронидазным, хондропротективным и биостимулирующим действием. Достоинством этого препарата является возможность внутрисуставного применения. В случае остеоартроза с множественным вовлечением суставов рекомендуется внутримышечное введение: одна ампула (1,0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. В случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется внутрисуставное введение, продолженное внутримышечным, по следующей схеме: 2 ампулы (2,0 мл) внутрисуставно - в каждый пораженный сустав - одни раз в 3 дня в течение 15-18 дней (5-6 введений) с последующими внутримышечными инъекциями 1 ампула (1,0) в день на протяжении 20 дней.

Мукосат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл. Препарат назначают по 1,0 - 2,0 мл внутримышечно через день. На курс 25-30 инъекций.

Проведенные группой «Реабилитация больных остеоартрозом» исследования (МИЛИ, 1998-2000 гг.), выявили нарушение процессов свободнорадикального окисления у больных остеоартрозом, что отрицательно сказывается на метаболизме хрящевой и костной тканей. Включение в схему медикаментозной терапии антиоксидантного комплекса приводило к нормализации большего числа лабораторных и клинических показателей у больных остеоартрозом в сравнении со схемой без включения витаминов. Это послужило основанием для включения аитиоксидантного комплекса или поливитаминов более широкого спектра, содержащих витамины аитиоксидантной группы, в схему лечения больных остеоартрозом.

ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

В системе реабилитационных мероприятий у больных кокс- и гонартрозом важное значение имеют средства кинезотерапии. К ним относятся лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, трудотерапия. Они используются при обострении процесса для ослабления болей, yкрепления функционально ослабленныхмышечных групп, снятия защитно-рефлекторных напряжений мышц, повышения стабильности суставов и выносливости к нагрузкам, предупреждения порочных поз, компенсаторного сколиоза, контрактур и анкилозов в суставах, нормализации походки, уменьшения реактивных воспалительных явлений, уменьшения или устранения ограничения подвижности суставов, предотвращения гипотрофии мышц, улучшения кровоснабжения и трофики суставных тканей.

В период обострения для уменьшения боли, воспалительных явлений в суставе, профилактики контрактур, максимального расслабления скелетной мускулатуры применяют лечение положением. В положении больного на спине, нога согнута на 15 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Периодически нога переводится в положение разгибания. Отведение в тазобедренном суставе сменяется на нейтральное положение ноги.

Наряду с активной релаксацией можно использовать сегментарно-рефлекторный массаж и расслабляющие приемы классического массажа с целью понижения тонуса в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра, сгибателях голени и икроножных мышцах.

В связи с тем, что при артрозе тазобедренного сустава с течением времени развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра, необходимо проводить профилактику этих нарушений. С этой целью, наряду с тренирующими физическими нагрузками для стабилизации тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, в комплекс включаются разнообразные физические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие движения в соответсвующем суставе. Также необходимо укреплять мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, отвечающие за стабильность осанки, формирование мышечного корсета, ослабление проявлений компенсаторного сколиоза.

При ослаблении болей и воспалительных явлений в суставах физические тренировки направлены на улучшение регионарной гемодинамики, нормализацию мышечного тонуса, восстановление максимально возможной амплитуды движения в суставе. Лечебная гимнастика проводится с соблюдением условий разгрузки сустава: в воде (гидрокинезотерапия) или при исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках, сидя на стуле (для коленного сустава), стоя на подставке без опоры на конечность (для тазобедренного сустава). Для тренировки функционально ослабленных мышц включаются изометрические упражнения, для контрагированных мышц - упражнения на расслабление. Используются также облегченные динамические упражнения, укрепляющие и нормализующие тонус мускулатуры для пораженного и смежных суставов.

Особенностью двигательного режима в этом периоде является ограничение ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, частого подъема и спуска по лестнице. Ходьбу необходимо чередовать с 5-10минутным отдыхом. Если это не приводит к уменьшению болей, нужно пользоваться опорою (костыли, трость, палка), что обеспечивает частичную разгрузку пораженных суставов.

В период ремиссии продолжаются физические тренировки, направленные на стабилизацию и закрепление полученных результатов. Наряду со специальными в комплекс включаются общеразвивающие дыхательные, спортивноприкладные упражнения (плавание). Существенно повышают эффективность лечения методики гидрокинезотерапии.

Важное значение придается снижению массы тела, как фактору уменьшающему нагрузку на суставы. Больным с ожирением рекомендуются специальный двигательный режим и комплексы лечебной физкультуры в сочетании с разгрузочно-диетической терапией.

При сопутствующем плоскостопии или аномалиях в суставах дополнительно включается соответствующая ортопедическая коррекция и корригирующие упражнения.

Лечебная физкультура назначается больным кокс- и гонартрозом 1-3 ФК. Построение урока лечебной гимнастики у больных первичным остеоартрозом определяется рядом факторов, основными из которых являются стадия и течение процесса, степень выраженности и распространенности боли, степень мышечного дисбаланса и ограничения движений в позвоночнике и суставах, тонус мышц, окружающих сустав.

Больные кокс- и гонартрозом должны систематически заниматься лечебной гимнастикой. Особенностями упражнений при кокс- и гонартрозе должна быть нагрузка на мышцы, принимающие участие в движении в пораженном суставе без осевой нагрузки на него. Для суставов нижних конечностей упражнения выполняются в положении лежа на спине, животе или боку. Движения производятся по разным осям движения в суставе. Специальные упражнения выполняются без усилия, в медленном и умеренном темпе, несколько раз в день, упражнения должны выполнятся до легкого утомления, быть не болезненными, с постепенным увеличением нагрузки. Движения "через боль" противопоказаны.

Полезны для больных кокс- и гонартрозом упражнения и занятия в бассейне. Больным кокс- и гонартрозом 1-2 ФК можнозаниматься плаванием, ездить на велосипеде, не давая больших нагрузок на суставы.

Массаж при гонартрозе должен включать воздействие на следующие области: верхнюю треть голени, коленный сустав, бедро и пояснично-крестцовую область. При коксартрозе проводится массаж бедра, тазобедренного сустава, ягодичной и пояснично-крестцовой областей по методике Белой.

Дифференцированный подход в назначении разных методик, зависит от клинической формы,ФК и течения заболевания, а также наличия часто встречающейся у данного контингента больных сопутствующей патологии такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, гинекологические заболевания, ожирение, остеоходроз позвоночника.

Для достижения эффекта можно использовать методики классического, сегментарного, соединительнотканного и точечного массажа. Курс массажа включает 10-12сеансов. Полезно обучение больного самомассажу.

Проведение массажа в сочетании со специальным комплексом ЛФК является весьма эффективным и должно быть обязательным элементом комплексной программы реабилитации больных кокс- и гонартрозом.

В условиях Беларуси санаторный этап реабилитации рекомендуется проводить в специализированных санаториях артрологического профиля: «Радон», «Приднепровский», имени Ленина (г.Бобруйск).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

Психотерапия и психокоррекция являются неотъемлемыми элементами комплекса реабилитационных мероприятий. При выраженных проявлениях остеоартроза тазобедренных и коленных суставов могут возникать психосоциальные проблемы, связанные со снижением уверенности больного в себе, боязнь быть физически зависимым, неактивным, потерей профессиональной пригодности.

Сильный стресс, обусловленный заболеванием, ограничением подвиж­ности и изменением социального положения может стать причиной депрессии. Для выраженной депрессии характерны утомляемость, бессонница, анорексия, снижение массы тела, отсутствие сексуального интереса. Однако такие проявления могут иметь место у пациентов и без депрессии. О развитии депрессии будут свидетельствовать значительная длительность периодов таких эмоциональных состояний. Дополнительными признаками депрессивного состояния могут быть плохой внешний вид, низкая самооценка, ощущение никчемности, пессимизм, чувство краха, ощущение вины, восприятие болезни как наказание за грехи, суицидальные мысли.

Нормальными психологическими реакциями на заболевание являются раздражительность, крикливость, неудовлетворенность, печаль, неуверенность в будущем, трудности с принятием решений.

Более склонны к депрессии, как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом и образовательным уровнем. Тяжелее протекает депрессия у больных пожилого возраста. Больные женщины склонны к более выраженной депрессии.

В период обострения заболевания необходимо проведение психотерапии и психокоррекции, направленной на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс.

Важным мероприятием, способствующим уменьшению психологических проблем больных является их просвещение в вопросах, касающихся природы заболевания, совместное обсуждение методов лечения. Также следует обсуждать с пациентом любые изменения реакции на лечение. В психологической реабилитации важно учитывать все значимые для больного факторы.

Существуют различные виды индивидуальной и коллективной психотерапии. Наиболее полезны для психологической коррекции у больных индивидуальные методики. При этом используются методики, направленные на коррекцию поведения для исключения вредных для здоровья привычек, тренировку навыков преодоления болезни и привлечение пациента к участию в лечении, релаксацию, уменьшение чувства изоляции и беспомощности.

Особое место среди приемов психотерапии занимает аутогенная тренировка . Она снимает эмоциональное напряжение, способствует нормализации деятельности различных органов и систем. Индивидуальную психотерапию следует сочетать с групповой, что позволяет использовать положительное влияние больных друг на друга. Коллективную психотерапию проводят в условиях специализированного ревматологического или ортопедического отделения, ревматологического центра, реабилитационных отделений поликлиник, специализированного санатория.

В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими, в реабилитации больных кокс- и гонартрозом необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например эффективно в группах из 3-5 человек проводить 2-3 раза в неделю занятия по 10-15 минут.

Психокоррекция может проводиться и с использованием медикаментозных психотропных средств: транквилизаторов и антидепрессантов. Они применяются, во-первых, как средства психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния, во-вторых, как препараты, обладающие миорелаксирующими свойствами. Этот эффект важен для снятия мышечного напряжения и профилактике развития контрактур. Наиболее отчетливо миорелаксирующие свойства выражены у элениума (либриум),а также изопротана (карисопродол). Последний в комбинации с парацетамолом известен как скутамил С.

В случаях длительной эмоциональной депрессии, которая мешает полноценному лечению следует предусмотреть консультацию психиатра.

Факторами, способствующими психологической адаптации к ревматическим заболеваниям и в частности, гон- и коксартрозу являются: способность больного преодолеть снижение уровня социального положения, использование активной стратегии преодоления болезни, упорство, внутренний контроль, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических факторов другим ценностям, активная социальная поддержка, нахождение альтернативных источников финансирования.

Внимательное отношение к судьбе больного, знание деталей психобиографии, всех психосоматических взаимоотношений во многом способствуют успешной психологической реабилитации больного кокс- и гонартрозом.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ОСТЕОАРТРОЗОМ

Основная цель при назначении физиотерапии - повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных кокс- и гонартрозом. Использование физиотерапии способствует улучшению метаболизма и кровообращения в суставных тканях, ослаблению болей в пораженных суставах, уменьшению явлений реактивного синовита, улучшению трофики, повышению силы мышц, окружающих сустав.

Коксартроз и гонартроз с вторичным синовитом: УФО эритемные дозы, электрическое поле УВЧ в нетепловой или слаботепловой дозировке, ДМВ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерное излучение.

Коксартроз и гонартроз без синовита: индуктотермия, амплипульстерапия (СМТ), диадинамотерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, парафино- или озокеритолечение, ультрафонофорез лекарственных веществ, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны, грязелечение, сауна.

В системе реабилитационных мероприятий физиотерапевтическое лечение применяется в комбинации с медикаментозными средствами и различными методами кинезотерапии.

Рентгенотерапия при остеоартрозе обладает выраженным анальгетическим действием. Наиболее частым ее применением является кокс- и гонартроз IV степени. Метод применяется при сильных болях, 3-4-ом ФК кокс- и гонартроза и неэффективности других видов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

Для оценки состояния пораженных суставов учитываются следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможности реабилитации путем хирургического вмешательства.

Целью хирургического лечения больных коксартрозом является устранение болевого синдрома, восстановлению или сохранению двигательной функции сустава, предотвращению прогрессирования процесса, социальной адаптации больного.

Индивидуальная программа реабилитации составляется на больного, у которого имеющиеся функциональные нарушения ограничивают жизнедеятельность.

В предоперационном периоде больным кокс- и гонартрозом проводится психотерапия, направленная на снятие стресса, вызванного будущим оперативным вмешательством, возможным болевым синдромом. Проводится подготовка больного к соблюдению постельного режима и связанного с этим некоторого дискомфорта.

Для хирургической коррекции используют следующие виды вмешательств:

межвертельная коррегирующая остеотомия;

ротационные остеотомии проксимальной части бедренной кости;

артропластическиевмешательства;

артродез;

эндопротезирование.

В настоящее время одним из распространенных видов оперативного вме­шательства при лечении больных коксартрозом являются разного рода межвертельные остеотомии.

Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, улучшает кровоснабжение, устраняет раздражение чувствительных нервов.

В отличие от других оперативных вмешательств данный тип вмешательства предусматривает использование собственных, сохранившихся функциональных возможностей тканей больного, вследствие чего является более физиологичным.

Показания к остеотомии: прогрессирующий дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно у лиц моложе 60 лет с нарастанием болевого синдрома и контрактуры с наличием амплитуды сгибательно-разгибательныхдвижений в тазобедренном суставе в пределах 30 градусов, обеспечивающей возможность передвижения, с амообслуживания и посильного участия больного в трудовом процессе.

Артродез тазобедренного сустава обеспечивает избавление больного от болей и восстановление опороспособности пораженной конечности. Однако в последнее время показания к артродезу тазобедренного сустава значительно сузились в связи с бурным развитием сохраняющих и даже увеличивающих объем движений оперативных вмешательств (артропластика, эндопротезирование, остеотомия), появлением в отдаленные сроки после операции дегенеративно-дистрофических изменений в смежных суставах и сочленениях. Наилучшие результаты дают компрессионные методы артродеза с одновременным использованием костных трансплантатов и ликвидацией сопутствующего укорочения конечности.

Показания к артродезу тазобедренного сустава: 1) выраженный дегенеративно-дистрофический процесс в области тазобедренного сустава (ФК 4) у лиц молодого и среднего возраста, профессия которых связана с физическим трудом и большой нагрузкой на нижние конечности при условии хорошей подвижности противоположного сустава вследствие его интактности,либо после обеспечившей хорошую функцию операции(эндопротезирование или артропластика); Осложненные восстановительные операции в области пораженного сустава (глубокая инфекция, выраженная оссификация и т.д.), либо анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, не позволяющее выполнить другой вид оперативного вмешательства (наличие хронического гнойного воспаления, выраженные рубцовые изменения и другие). В таком случае анкилоз тазобедренного сустава рассматривается как вынужденная мера. Противопоказания к артродезу тазобедренного сустава:

1) ограничение функции других суставов нижних конечностей (противоположного тазобедренного, гомо- н контрлатерального коленных) и наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области этих суставов, а также в зоне поясничного отдела позвоночника крестцово-подвздошных сочленений, симфиза;

2) профессия больного, требующая сохранения функции тазобедренного сустава (так называемые сидячие профессии).

Остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом коксартрозе ФК 2-3 и только при условии сохранения движений а суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется в основном как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с ФК 4. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине.

Однако наиболее эффективной операцией на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. После операции исчезает или ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений, улучшается походка. Больные обретают возможность полностью себя обслуживать. У части из них в той или иной мере восстанавливается трудоспособность.

Эндопротезирование производят с целью улучшения качества жизни больных при наличии строгих показаний к нему.

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат: двусторонний коксартроз ФК 3-4; коксартроз тазобедренного ФК 4 и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз ФК 3-4 и анкилоз конрлатерального сустава. Хирургическое лечение при остеоартрозе коленного сустава ФК 2-3:

Артроскопия сустава (обильное промывание сустава растворами жидкостей: новокаин, физиологический раствор и др., при необходимости с помощью специального инструмента можно произвести удаление отдельных экзостозов, сгладить неровности и шероховатости суставных поверхностей).

При наличии варусной или вальгусной установки коленного сустава -корригирующая остеотомия.

Хирургические мероприятия при гонартрозе, ФК 3-4

Тотальное или частичное эндопротезирование коленного сустава.

В случае, сопровождающемся тяжелой многоплоскостной деформацией сустава, наличием инфекции, раздробленности сустава из-за повреждения связочного аппарата - анкилозирование сустава,

При тяжелых сопутствующих заболеваниях (явные противопоказания для оперативного вмешательства) использование всевозможных артезов и съемных тутаров.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя весь комплекс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, гидротерапия, грязелечение, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), которые направлены на быстрейшую консолидацию места остеотомии бедренной кости, восстановление или сохранение хрящевого покрова головки бедра и вертлужной впадины.

МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

На медико-профессиональный этап направляются больные, у которых возникает проблема потери или угрозы потери профессии. Задачами медико-профессионального этапа реабилитации являются не только продолжение проведения мероприятий по восстановлению нарушенных функций, но и подготовка больного к трудовой деятельности. Для сохранения трудовой деятельности важным является оценка трудовых возможностей реабилитанта в изменившихся условиях. В периоды обострений больные гон- и коксартрозом могут быть признаны временно нетрудоспособными при наличии реактивного синовита, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. После ликвидации боли выписывается на работу. Основным в системе профессиональной реабилитации больных кокс- и гонартрозом является рациональное трудоустройство. С этой целью проводится профессиографический анализ, при котором оценивается характер трудового процесса и его условия, определяются профессиональные качества реабилитанта. Если реабилитант не в состоянии выполнять прежнюю работу, то проводится рациональное трудоустройство с использованием прежних навыков. Анализ полученных данных на основании соответствующих нормативных документов позволяет определить пригодность инвалидов к продолжению работы в приобретенной профессии и на конкретном рабочем месте.

При выраженных двигательных нарушениях показаны надомные виды труда. Изменение характера работы или ее условий на благоприятные при данном заболевании может сохранить профессиональную деятельность.

Весьма важным для больных с двигательными нарушениями является обеспечение техническими средствами передвижения. В этом отношении наличие у больных и инвалидов кокс- и гонартрозом спецавтотранспорта позволяет добираться до работы и часто выполнять ее в полном объеме.

При кокс- и гонартрозе противопоказана работа со значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, вибрацией, микротравматизацией. Таким больным ограничивается динамическая и статическая физическая нагрузка, подъемы и спуски, перемещения и удержание тяжестей, ходьба во время рабочей смены, количество движений. Ограничения нарастают по мере утяжеления нарушений.

Компенсация нарушения статико-динамической функции. Клиническими показателями, характеризующими работу сложных многоуровневых компенсаторных механизмов, являются:
- положение таза;
- поясничного отдела позвоночника;
- дистальных отделов конечностей;
- состояние мышц.

Перекос таза частично компенсирует различие в длине конечностей, обусловленное отводящей или приводящей контрактурой, а наклон таза вперёд уменьшает относительное укорочение, вызванное сгибательной контрактурой.

В свою очередь, компенсаторные изменения вызывают перестройку опорно-двигательной системы «второго порядка». Так, для сохранения вертикального положения туловища при наклоне таза вперёд происходит увеличение поясничного лордоза и изменение соотношения физиологических искривилений позвоночника, имеющих важное значение для статики.

При длительно существующей, выраженной отводящей или приводящей контрактуре возникают нарушения соотношений осей сегментов конечности и вальгусная или варусная установка стопы, улучшающая опорную функцию. Данные клинического обследования позволяют выделить три градации компенсации:
- относительную компенсацию;
- субкомпенсацию;
- декомпенсацию.

При относительной компенсации устойчивость в положении стоя сохраняется (отрицательная проба Ромберга). Расчётное укорочение компенсировано не менее чем на 75%. Перекос таза 3-5°. Наклон таза компенсирует укорочение 0,5 см. Сагиттальные изгибы позвоночники в пределах нормы (может быть нарушение осанки). Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена не более чем на 5-7% от веса тела (это значит, что на здоровую конечность приходится 55-57% веса тела). Коэффициент опорности составляет 0,87-0,9. Длина двойного шага уменьшена не более чем на 85-115 мм. Продолжительность фазы опоры на «здоровую» ногу увеличивается не более чем на 6-8%. Коэффициент ритмичности - 0,92-0,94.

При субкомпенсации часть механизмов компенсации работает недостаточно эффективно. Появляются патологические процессы в смежных с повреждённым звеньях опорно-двигательного аппарата. Вертикальное положение туловища сохраняется. В позе Ромберга выявляется лёгкая неустойчивость. Увеличивается перенос опоры на «здоровую» конечность, до 8-11% от веса тела. Коэффициент опорности составляет 0,86-0,81. Укорочение компенсировано на 40-74%. Перекос таза достигает 10°, а наклон компенсирует укорочение в 3-5 см. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе проявляется только в позе Томаса. Возникают варусное или вальрусное отклонение оси голени и соответствующая установка стопы. Длина двойного шага уменьшена не более, чем на 200-240 мм. Фаза опоры на «здоровую» конечность увеличена не более, чем на 10-12%. Коэффициент ритмичности составляет 0,9-0,89.

При декомпенсации механизмы компенсации сорваны, так как, достигнув максимального напряжения, их воздействие вызывает патологические изменения в различных звеньях опорно-двигательной системы.

Укорочение и порочное положение конечности препятствуют сохранению вертикального положения туловища при стоянии и ходьбе (Как это практически выглядит? - H.B.) . Отмечается неустойчивость в позе Ромберга.

Для достижения двуопорности в положении стоя возникает необходимость в эквинусной установке стопы укороченной конечности или сгибании в тазобедренном и коленном суставах контралатеральной. Из-за наклона стопы и отклонения оси голени возникают нестабильность и признаки дегенеративно-дистрофических изменений в коленном и голеностопном суставах и позвоночнике. Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена на 19% и более. Коэффициент опорности 0,74-0,7. Увеличение продолжительности фазы опоры достигает 15-23%, и коэффициент ритмичности составляет 0,87-0,81. Длина двойного шага уменьшается на 350-450 мм. Ширина шага увеличивается на поражённой конечности на 35-45 мм. Угол разворота здоровой стопы - на 10-12°.

Лёгкое нарушение статико-динамической функции, как правило, имеет место у пациентов с лёгким нарушением функции одного из суставов конечности при отсутствии функциональных нарушений в суставах контралатеральной конечности и позвоночника.

Компенсаторные механизмы при этом соответствуют градации относительной компенсации и значительно улучшают функциональные возможности даже при функции поражённого сустава. Почти все больные этой группы имеют возможность ходьбы на расстояние больше 3 км. без дополнительной опоры. Боли у них появляются только при нагрузке ходьбой и проходят после отдыха.

Умеренное нарушение статико-динамической функции чаще встречается у больных с умеренным и реже - с выраженным нарушением функции одного из суставов. Обычно наблюдаются начальные проявления функциональных нарушений в одном из суставов поражённой или контралатеральной конечности и в позвоночнике (без неврологических проявлений). Больные могут передвигаться без остановки на расстояние 1-1,5 км., но при передвижении на дальние расстояния пользуются дополнительной опорой. Боли у них отмечаются и в состоянии покоя, усиливаясь при нагрузке ходьбой и уменьшаясь после длительного отдыха. Уже в начале передвижения может появиться хромота. Изменена походка.

Выраженное нарушение статико-динамической функции имеет место при грубых нарушениях функции поражённого сустава, которое сопровождается умеренным или выраженном поражением смежных или контралатеральных суставов и позвоночника (с корешковыми или нейровегетативными нарушениями). Компенсаторные механизмы уже не могут обеспечить существенного улучшения опорно-двигательной функции. Больные вынуждены постоянно пользоваться дополнительной опорой и предъявляют жалобы на постоянные боли и выраженную хромоту. Данные, характеризующие степени нарушения статико-динамической функции при различных вариантах компенсации возникших нарушений, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Комплексная оценка степени нарушения статико-динамической функции опорно-двигательной системы

Степень нарушения СДФ	Устойчивость (проба Ромберга + или -)	Вертикальное положение туловища (+, -)	Нарушение осанки	Перекос таза	Наклон таза	Ширина шага	Угол разворота стоп	Нарушение соотношения осей сегментов	Длина двойного шага	Темп ходьбы (шагов в мин.)	Коэффициент ритмичности	Функция сустава	Маршевая проба	Градация компенсации (отн., суб., деком.)	Компенсация укорочения (расчётного)
Лёгкая	Устойчив.	Сохранена	Нет	5-7	1,5-2,5 см.	140-160 см.	9-11	Нет	Уменьшена 150-200 мм.	70-90	0,84-0,86	До 20 %	140-160	Относительная	75 %
Умеренная	+	+/-	+/-	8-10	До 5 см.	160-200 см.	До 18°	+	На 200-240 мм.	45-55	0,76-0,8	От 1 до 40	160-200	Относит. или субкомп.	40-74 %
Выраженная	Неустойчив.	Не сохранена	Есть	Не больше 112 (В чём меряют - сами не знают - H.B.)	До 4 см.	Более 200 см.	На поражённой стороне на 35-45	Выраженное	На 350-450 мм.	25-35	Больше 50 %	Больше 200	Декомпенсация	Меньше 40 %

Диагностика - раздел медицинской науки, изучающий методы обследования больного для распознавания заболевания. Термин «диагностика» обозначает также весь процесс изучения больного и рассуждений врача для определения болезни.

Диагностика как часть любой клинической дисциплины имеет три составляющих:
- врачебная диагностическая техника,
- семиология (определение ди диагностического значения и механизмов симптомов) и
- методология постановки диагноза.

Заключительный вывод процесса диагностики - диагноз , или врачебное заключение о сущности заболевания, выраженное в терминах принятой классификации.

Диагностика в детской ортопедии, в равной степени как и во взрослой, а также как и в любой другой медицинской дисциплине,- это методология получения информации о человеке, о соответствии показателей его клинической анатомии, клинической физиологии и гомеостаза нормативным уровням.

Получение такой информации всегда должно начинаться с тщательного анализа жалоб, анамнеза болезни и анамнеза индивидуальных особенностей больного, т.е. всего того, о чём можно получить представление при методическом расспросе пациента.

Вторым шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение морфологического статуса больного в широком смысле слова, что составляет суть клинической анатомии. Под этим термином понимают индивидуальные особенности строения тела пациента, величину, форму, положение всех сегментов опорно-двигательного аппарата и отклонения их характеристик от нормы (Норма - это среднепотолочное значение в популяции - H.B.) . В отношении последних важнейшую роль играет врачебная оценка - к какой категории они относятся: к индивидуальным особенностям , как вариант нормы, или к значимым патологическим изменениям , т. е. симптомам заболевания.

Следующим шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата в целом и его отдельных сегментов, что составляет суть клинической физиологии. Здесь также большую роль играет врачебная оценка выявленных отклонений - относятся ли они к индивидуальным особенностям данного пациента или являются проявлением (результатом) патологического процесса . (Не забудьте сказать, что методов определения этого у врача нет, а потому эта "оценка выявленных отклонений" - это гадание на хрустальном шаре - H.B.)

При получении и анализе сведений о клинической анатомии и клинической физиологии опорно-двигательного аппарата у детей необходимо помнить ещё об одном важном моменте, который отсутствует у взрослых пациентов,- о возрастных анатомо-физиологнческих особенностях.

Для получения указанных сведений используют два основных метода - физическую (врачебную) диагностику, или клинический метод , и диагностику с применением диагностической аппаратуры, или инструментальный метод.

Клиническая (врачебная) диагностика опорно-двигательного аппарата у детей может быть условно разделена на две составляющие: основную и дополнительную. Основная диагностика, включающая в себя все классические методики (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и т. д.),- прерогатива врача-ортопеда. После осуществления этого этапа только он определяет необходимость и объём с привлечением врачей других специальностей (педиатров, невропатологов, эндокринологов и т. д.).

В качестве базовой можно использовать следующую схему клинического ортопедического обследования детей.

Определение телосложения (habitus) - совокупности особенностей строения, формы, величины и соотношения отдельных частей тела человека.

Для определения пропорциональности телосложения сравнивают линейные размеры головы, туловища, верхних и нижних конечностей и определяют симметрию одноименных сегментов конечностей и половины (правую и левую) головы, лица и туловища.

Определение линейных размеров тела . Измеряют рост ребёнка ростометром. Ребёнка ставят ногами на площадку ростометра спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, наружный край глазницы - на уровне верхнего края козелка уха, плечи отведены назад, руки вдоль туловища, колени разогнуты, пятки соприкасаются. Пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны соприкасаться с вертикальной стойкой ростометра. Подвижную планку ростометра подводят к голове без надавливания. Отсчёт ведут по правой шкале в сантиметрах.

Одновременно необходимо измерить высоту головы, длину рук и ног, определить положение средней точки тела.

Высоту головы определяются измерением расстояния между подвижной планкой ростометра. приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростометра от наиболее выступающей части подбородка.

Длину ноги измеряют сантиметровой лентой как расстояние от большого вертела до основания пятки.

Длину руки измеряют сантиметровой лентой от головки плеча до кончика III мальца кисти. В положении стоя с опущенной вдоль туловища рукой, кончик III пальца должен доходить до середины бедра.

Для определения положения средней точки тела рост ребёнка делят пополам на ростометре и полученную точку проецируют на срединную линию тела ребёнка. Она может проецироваться на пупок, выше пупка, ниже пупка на уровне лобкового симфиза.

При гармоническом (пропорциональном) телосложении у ребёнка в возрасте от 7 до 14 лет срединная точка тела должна находится на линии между пупком и лобковым симфизом (у детей до 12 лет - на линии между пупком и лобковым симфизом, и у детей старше 12 лет - на уровне лобкового симфиза), длина туловища должна составлять 40% от длины тела, длина рук составляет 30-40% от длины тела, высота головы - 13-17%, длина ног - 40-50% (рис. 36).

36. Соотношение линейных размеров головы, туловища и конечностей у мальчике 8 лет с пропорциональным телосложением (а) и примеры диспропорционального телосложения (б-в).
б - у девочки 8 лет длина нижних конечностей составляет 31% от длины тела (в норме - 45%;
в - у мальчикв 10 лет длина верхних конечностей составляет 52% от длины туловища (в норме - 35%).

37. Пример асимметрии телосложения.
У мальчика 8 лат врождённое недоразвитие правой нижней конечности (укорочение и уменьшение в объёме бедра и голени).

При диспропорциональном телосложении можно выявить нарушение пропорций линейных размеров частей тела:
- большую голову - макроцефалия (высота головы более 15% от длины тела);
- маленькую голову - микроцефалия (высота головы менее 10% от длины тела);
- укороченные нижние конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей менее 40% от длины тела - рис. 36, б);
- удлинённые конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей более 50% от длины тела - рис. 36, в);
- укорочение туловища при нормально развитых конечностях (длина туловища менее 40% от длины тела).

Определение симметрии частей тела. Симметрию определяют при сравнении двух половин тела (одноимённых сегментов тела)- левой н правой и одноимённых
конечностей. Измеряют длину конечностей и окружность сегментов конечностей.

Окружность конечностей измеряют сантиметровой лентой. При измерении лента должна плотно прилегать к мягким тканям.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней третей плеча, перпендикулярно длине плеча.

Окружность бедра измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой перпендикулярно оси конечности.

Окружность голени измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги в самой широкой части голени.

Асимметрия - нарушение соотношения между левой и правой половинами тела или одноименными сегментами конечностей.

Можно выявить:
- одностороннее уменьшение размеров головы, туловища и конечностей;
- укорочение и уменьшение в объёме одного из сегментов конечностей (рис. 37).

Осмотр кожи (чистая, пигментные пятна, узлы, гипертрихоз).

Определение тургора кожи (сохранен, снижен, отсутствует).

Выявление избыточных или асимметричных складок кожи , рубцов.

Выявление локальной гипо- и гипертрофии мышц (истинная мышечная или ложная за счёт кожи и подкожной клетчатки).

Осмотр головы , измерение её окружности, определение симметричности и пропорциональности лица.

Осмотр шеи (нормальная, укороченная, крыловидная, добавочные шейные рёбра (Позвонки, может? - H.B.) ).

Осмотр надплечий (на одном уровне, правое выше или ниже левого, их ориентации (развернуты или ориентированы вперёд и вниз).

Осмотр области лопаток
- нормальное положение и размеры лопаток,
- гипоплазия одно- или двусторонняя, (Гипоплазия (лат. hypoplasia от др.-греч. ὑπο- - «приставка со значением ослабленности качества» и πλάσις - «формирование») - порок развития, заключающийся в недоразвитии тканей - H.B.)
- высокое стояние одно- или двустороннее,
- крыловидность одно- или двусторонняя, подвижность;
- соответствие результатов диагностики состояния лопаток результатам осмотра надплечий.

Определение формы груди (нормальная, бочкообразная, плоская, килевидная, воронкообразная - рис. 38)

38. Врождённые деформации грудной клетки. (Нет НИКАКИХ оснований считать данные деформации врождёнными - H.B.)
а - килевидная грудная клетка , б - воронкообразная грудная клетка.

Осмотр треугольников талии (симметричные, асимметричные).

Определение формы спины (гармоническая, плоская, сутулая, кругло-вогнутая, плоско-вогнутая - рис.39).

39. Формы спины.
а - круглая (сутулая), б - плосковогнутая, с - плоская, г - кругло-вогнутая, д - гармоническая. (Рисунки - отпад. Очень информативны, ага - H.B.)

Определение положения таза (нормальное, вертикальное, горизонтальное, перекос влево или вправо - рис. 40).

40. Положения таза во фронтальной плоскости:
а - нормальное, б - перекос таза вправо.

Положения таза в сагиттальной плоскости:
в - вертикальное положение таза, г - нормальное положение таза, д - горизонтальное положение таза. (Тоже самое. Всё, главное, ясно и понятно как смотреть отклонения, ага - H.B.)

Определение осей верхних конечностей
- нормальные,
- симметричные,
- одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация локтевых и лучезапястных суставов.

Определение осей нижних конечностей
- нормальные,
- симметричные,
- одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация коленных и голеностопных суставов.

Выявление деформации суставов
- нормальной или неправильной формы,
- их контуры,
- имеются ли признаки разрастаний костных или мягких тканей с оценкой их границ.

Выявление контрактур и анкилозов (сгибательные или разгибательные).

Определение походки
- не изменена,
- спастическая,
- паралитическая,
- атаксическая,
- хромота на правую или левую ногу . (И глазом, глазом, главное, всё это так хорошо видно, ага - H.B.)

Выявление основных сухожильных и периостальных рефлексов (живые, симметричные).

Определение состояния мышц
- тонус - сохранён, снижен, повышен, переменный,
- сила - от 0 до 5 баллов.

Балльная оценка силы мышц:
- 100% - нормальная - 5 баллов - полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;

75% - хорошая - 4 балла - полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного внешнего сопротивления;

50% - удовлетворительная - 3 балла - полный объём движении с преодолением только собственного веса конечности;

25% - плохая - 2 балла - полный объём движении с преодолением пониженного веса конечности;

5% - очень плохая - 1 балл - прощупывается сокращение мышц без движений в суставе;

0% - нулевая - 0 баллов - сокращение мышц не определяется;

После обследования по приведённой выше схеме под контролем врача окажется весь опорно-двигательный аппарат ребёнка, а анализ полученных данных позволяет сделать необходимое заключение.

Вместе с этим в детской ортопедической практике целесообразно выполнение ещё трёх частных схем диагностики. Они касаются позвоночного столба, тазобедренных суставов и стоп.

Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния . (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова - H.B.)

В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8).

Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке - H.B.)

Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей

Тип нормальной осанки	Чем обеспечивается	Особенности	Чем характеризуется
Осанка покоя	б) натяжением капсул суставов в) связками г) минимальным мышечным напряжением (физиологическим тонусом)	Осанка покоя не контролируется вниманием ребёнка	1) усилением грудною кифоза и поясничного лордоза 2) сутулой спиной 3) грудная клетка уплощена 4) живот выпячен 5) переразгибанием в суставах 6) вальгусным отклонением голеней и стоп (Пиздец просто какая безграмотность. У всех по-разному она характеризуется, 4 вида нарушений, суки и бляди - H.B.)
Осанка привычная (автоматическая) б) натяжением капсул суставов в) связками г) привычным напряжением мышц	1) не контролируется вниманием 2) формируется к 5-6 годам	1) симметричным расположением надплечий 2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны
Осанка выпрямленная (активная)	а) адаптацией суставных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) активным мышечным напряжением	1) контролируется вниманием 2) принимается на какое-то время 3) оценивается пробами на нагрузку с выпрямленными руками (по Маттиашу)	1) позвоночник разогнут 2) наклон газа максимально уменьшен 3) конечности выпрямлены

Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди - H.B.)
- мышечный тонус,
- врождённые деформации скелета,
- несостоятельность связок,
- хронические заболевания ,
- состояние интеллекта,
- тренированность.

Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу - H.B.) . Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу.

Правильная осанка.

При осмотре спереди (рис. 41, а):
1) голова - по средней линии;
2) надплечья и треугольники талии симметричные;
3) надколенники на одном уровне;
4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне).

При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить:
- от макушки через наружное отверстие слухового прохода,
- по заднему краю нижней челюсти ,
- по переднему краю плечевого сустава , (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить - H.B.)
- через тазобедренный сустав,
- по переднему краю коленного сустава и
- спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое - H.B.) .

При осмотре сзади (рис. 41, в):

1) голова - по средней линии;
2) нижние углы лопаток - на одном уровне;
3) гребни подвздошных костей - на одном уровне;
4) надплечья симметричные;
5) треугольники талии одинаковы;
6) остистые отростки позвоночника - по средней линии.

41. Мальчик с правильной осанкой , а - вид спереди, б - вид сбоку, в - вид сзади

Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза.

При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения - у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования.

42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени.

а - вид сзади, б - вид сбоку, в - вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть - H.B.)

Для поддержания равновесия и ходьбы требуется выполнение организо­ванных чередующихся движений конечностей, управляющихся по мне­нию физиологов «центральным генератором двигательной активности». У четвероногих животных генератор локомоторных функций находится в спинном мозге; у людей регуляторные механизмы располагаются на уров­не ствола мозга, мозжечка, базальных ганглиев и в определенной степени вовлекается кора большого мозга. Кроме того, для поддержания равнове­сия и ходьбы необходима сохранность функции лабиринта, проприорецеп- торов мышц и зрения. Нарушение любого из этих контролирующих меха­низмов изменяет походку, приводя ее к определенному типу. Слепой че­ловек и хорошо видящий человек, идущий в темноте, укорачивают шаг, напрягаются всем телом, нередко выставляют руки вперед, чтобы предот­вратить столкновения. Человек с нарушением функции лабиринта ходит неуверенно и осторожно, особенно на поворотах, по скользкой или неров­ной поверхности либо по лестнице, где он должен держаться за перила; двигательная функция при этом значительно зависит от зрительного конт­роля. При полной утрате проприоцептивной чувствительности поддержа­ние вертикального положения тела и ходьба становятся невозможными; при частичной утрате проприоцептивной чувствительности больной ходит на широко расставленных ногах, голова и туловище слегка наклонены впе­ред, шаги неравномерны по длине и силе давления стопой на поверхность.

При некоторых заболеваниях нервной системы также возникают ха­рактерные изменения равновесия в покое и походки определенного типа, что часто имеет диагностическое значение . Однако точная диагностика в некоторых случаях затруднена, так как для компенсации двигательных нарушений пациенты используют распространенные защитные механиз­мы: широко расставляют ноги, уменьшают длину шага, шаркают ногами, не отрывают стопы от пола при ходьбе. Такие компенсаторные приемы скрывают первичный тип нарушения походки.

Лучше всего можно оценить устойчивость и походку пациента, когда он, входя в кабинет врача, не знает о том, что за ним наблюдают. При неврологическом обследовании последовательно оцениваются обычная ходьба, бег, быстрое вставание со стула, ходьба по кругу, тандемная ходьба (по одной линии пятка к носку), устойчивость в пробе со сведенными сто­пами вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами (проба Ромберга).

Ниже приводятся основные типы нарушения походки, их характерные признаки и основные причины:

1 Мозжечковая походка: широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, неравномерные шаги по длине и по направ­лению, падение в сторону пораженного полушария мозжечка при его одностороннем поражении. В пробе Ромберга с открытыми глазами наблюдается выраженная неустойчивость, которая лишь незначитель­но усиливается при закрывании глаз (отрицательная проба Ромберга). Мозжечковая походка часто описывается как «пьяная» походка. Одна­ко применение этого термина не всегда оправдано. Наиболее часты­ми причинами мозжечковой походки служат РС, опухоль мозжечка, кровоизлияние или инфаркт мозжечка (особенно с вовлечением чер­вя), а также мозжечковые дегенерации, как наследственные, так и приобретенные («алкогольная мозжечковая дегенерация», паранеоп- ластическая мозжечковая дегенерация).

2. Сенсорная атактическая (табетическая) походка: в различной степе­ни выраженные затруднения при стоянии и ходьбе, несмотря на со­хранение мышечной силы. Движения ног резкие, несоответствие длины шага и высоты подъема ноги, часто громкий хлопающий звук шага. При ходьбе пациент внимательно смотрит вниз под ноги. Ут­рачена глубокая чувствительность в стопах и голенях, обычно в соче­тании с нарушением вибрационной чувствительности и положитель­ной пробой Ромберга. Наиболее распространенные причины такой походки - РС, компрессия спинного мозга с преимущественным поражением задних столбов спинного мозга (опухоль или шейный спондилез)1, сенсорная полинейропатия, спинная сухотка (в настоя­щее время встречается редко), атаксия Фридрейха и другие виды спи- ноцеребеллярных дегенераций, а также подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В]2).

3. Гемиплегическая и параплегическая (спастическая) походка: при геми­плегии пораженная нога при ходьбе недостаточно сгибается в тазо­бедренном, коленном и голеностопном суставах; стопа повернута вниз и внутрь. Паретичная нога двигается медленнее, чем здоровая, наблюдается ее избыточное отведение в сторону, в результате чего при каждом шаге она описывает полукруг. Внешняя сторона обуви трется о пол, поэтому обувь быстро изнашивается. Рука на стороне поражения может быть согнута и не участвовать в акте ходьбы. Наи-

Вертеброгенная шейная миелопатия. - Примеч. ред.

более часто гемиплегия возникает вследствие инфаркта мозга или черепно-мозговой травмы, однако она может развиться при любом одностороннем поражении корково-спинномозгового пути. Парапле- гическая походка фактически представляет собой двойную гемип­легию: движения ног скованы и замедлены в сочетании с чрез­мерным приведением (гипераддукцией), поэтому при ходьбе они перекрещиваются. Равновесие при сохранении чувствительности нарушено в незначительной степени . Наиболее часто параплегия возникает из-за церебральной диплегии (детского церебрального паралича) вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, хронических патологических процессов в спинном мозге вследствие РС, АБС, подострой комбинированной дегенерации спинного моз­га, хронической компрессии шейного отдела спинного мозга, а так­же наследственных дегенеративных заболеваний с поражением кор­ково-спинномозговых путей, СПИДа и тропической спастической миелопатии.

4. Паркинсоническая походка: туловище наклонено вперед, руки слегка согнуты и не участвуют в акте ходьбы, ноги скованны и слегка согну­ты в коленных суставах , пациент идет мелкими, шаркающими шага­ми. При ходьбе верхняя часть тела как бы опережает нижнюю; шаги постепенно ускоряются до такой степени, что пациент может перей­ти на короткий бегущий шаг и не способен остановиться («семеня­щая походка»).

5. Степпаж или петушиная походка вследствие свисания стопы: шаги ритмичные и равномерные, больной высоко поднимает ногу, стопа с пальцами опускается вниз и хлопает об пол. Одностороннее пораже­ние наиболее часто вызвано компрессией общего малоберцового не­рва или поражением мотонейронов переднего рога, например, при полиомиелите (в настоящее время встречается редко), двустороннее поражение - хронической приобретенной или наследственной ней­ропатией (Шарко-Мари-Тута), прогрессирующей спинальной амио- трофией и некоторыми типами мышечных дистрофий.

6. Утиная походка: поочередные избыточные движения туловища в обе стороны, больной переваливается с ноги на ногу. Этот тип по­ходки обусловлен недостаточной фиксацией бедра, обычно вызван­ной слабостью ягодичных мышц, особенно средней ягодичной мыш­цы. Пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и при вставании со стула. Такая походка может быть вызвана врож­денным вывихом бедра, прогрессирующей мышечной дистрофией и другими видами миопатий или хронической формой спинальной амиотрофии.

7. Пьяная походка: характерна для отравления алкоголем или другими седативными либо противосудорожными препаратами. Пациент идет пошатываясь, нетвердыми шагами, в любой момент может потерять равновесие; шаги неравномерные, различной длины; для предотв­ращения падения больной использует компенсаторные защитные приемы. Легкая степень расстройства напоминает походку, возника­ющую при нарушении функции лабиринта.

8. «Опрокидывающаяся» походка: пациент идет нетвердыми шагами, пошатываясь, внезапно теряет равновесие и падает; при этом отсут­ствуют мышечная слабость , атаксия и нарушение глубокой чувстви­тельности. Этот тип походки наблюдается при прогрессирующем надъядерном параличе, на поздних стадиях болезни Паркинсона и в некоторых случаях при инфаркте в области боковых отделов про­долговатого мозга и нижних отделов мозжечка. В последних случа­ях пациент падает только в одном направлении.

9. Походка при нормотензивной гидроцефалии (гл. 30): при отсутствии су­щественной мышечной слабости, ригидности, тремора или атаксии, расстояние между опорами в поперечном направлении (база) при ходьбе увеличено, скорость ходьбы снижена, высота и длина каждо­го шага уменьшены, наблюдается тенденция к шаркающей походке. Поздними симптомами служат затруднение в начале движения и тен­денция к падению назад. Туловище при ходьбе сковано, на поворотах пациент поворачивается всем корпусом (еп Ыоск - франц.). Выявля­ются легкие признаки атаксии.

10. Лобный тип нарушения походки (менее точно называемый лобной атак­сией или лобной апраксией): сгибательная поза; основание опоры при ходьбе несколько расширено, пациент идет медленно, мелкими, не­уверенными, шаркающими шагами (тагзНе ареШраз). На ранних ста­диях походка может улучшаться, когда больной идет в ногу с помощ­ником. Длина шага со временем уменьшается, нарастают затруднения в начале ходьбы; в конечном итоге больной теряет способность стоять и ходить (астазия-абазия), сидеть или поворачиваться в постели. На поздних стадиях заболевания двигательные нарушения сочетаются с деменцией, другими симптомами поражения лобной доли - такими как положительный сосательный и хватательный рефлексы, феномен противодержания (сопротивления) (§е§еп НаНеп - нем.), и ригидной сгибательной позой, названной Яковлевым сгибательной церебраль­ной параплегией (рис. 7.1).

Походка людей пожилого возраста при отсутствии заболеваний нерв­ной системы - остановки, мелкие шаги, осторожная ходьба - веро­ятно, представляет собой относительно легкую степень нарушений походки, характерных для поражения лобных долей (рис. 7.2).

11. Хореоатетозная и дистоническая походка: разнообразные хореичес­кие, атетозные и дистонические расстройства, описанные в гл. 4, часто сочетаются с нарушением походки. Движения ног медленные

и неловкие в связи с непроизвольными движениями и позами, среди которых чаще встречаются подошвенное сгибание, тыльное сгибание или поворот (инверсия) стопы, кратковременное застывание ноги в воздухе, вращательные движения туловищем и тазовым поясом.

12. Походка умственно отсталых больных: наблюдаются различные типы двигательных нарушений при ходьбе - неуклюжая походка, туло­вище и конечности принимают странные позы, ходьба на широко расставленных ногах, пошатывание, тенденция к падению, топанье ногами, неестественно длинные или короткие шаги. Часто наруше­ние походки сочетается с необычными ритмичными движениями (двигательными стереотипиями), описанными в гл. 6, и недоразви­тием свойственных возрасту двигательных функций.

13 Истерическая походка: не соответствует ни одному из описанных выше типов походки. Пациент не может оторвать ногу от пола, при этом он подтягивает ногу или толкает ее перед собой, как при катании на коньках. Пациент может ходить на расставленных в стороны выпрям­ленных ногах (ходульная походка), его может резко бросать в любую сторону или он не способен ходить (астазия-абазия), несмотря на сохранение иногда нормальных движений ног в положении лежа или сидя (гл. 56).

ЛИТЕРАТУРА

ВзИег С. М. НуёгосерЬа1ш аз а саше оГ сП${игЬапсе$ оГ §аИ ш 1Ье е1ёег1у // №иго1озу. - 1982. -Уо1. 32. -Р. 1358.

Кеапе У. К. Нуз1епса1 §ак ё1$огёег$ // Ыеиго1о§у. - 1989. - Уо1. 39. - Р. 586.

МаШп Р. ТЬе Ьаза1 §ап§На апё 1осото1юп // Апп. К. Со11. 5иг§. Еп§1. - 1963. - Уо1. 32. - Р. 219.

Мазней С., Зийагзку Ь., МЫ/зоп Ь. (её$.). ОаИ Б180гёег8 оГ А§т§. РЫ1аёе1рЫа: Ырртсои-Кауеп, 1997.

Миггау М. Р., Когу К. С., Оагкзоп В. Н. \Уа1кт& ра11ет$ т ЬеаИЬу о1ё теп // }. Сегоп1о1. - 1969. - Уо1. 24. - Р. 169.

М/г/ С., Магздеп С. В., Ткотрзоп Р. И. Нитап \уа1кт§ апё Ы§Ьег-1еуе1 §аИ ё180гёег8, раШси1аг1у т 1Ье е1ёег1у // Ыеиго1о§у. - 1993. - Уо1. 43. - Р. 268.

Нарушение ходьбы - одно из наиболее частых и тяжёлых проявлений неврологических заболеваний , которое нередко становится причиной инвалидизации и утраты бытовой независимости. Несмотря на клиническую значимость и широкую распространённость, нарушения ходьбы до недавнего времени не были предметом специального изучения. Исследования последних лет значительно усложнили представления о феноменологии, структуре и механизмах нарушений ходьбы. Особенно пристальное внимание привлекли так называемые нарушения ходьбы высшего уровня, возникающие при поражении лобных долей и связанных с ними подкорковых структур и обусловленные поражением системы регуляции ходьбы и поддержания равновесия.

Эпидемиология нарушения ходьбы

Нарушения ходьбы широко представлены в популяции, особенно среди пожилых лиц. С возрастом их распространённость экспоненциально нарастает. Нарушения ходьбы выявляют у 15% лиц в возрасте старше 60 лет и у 35% - старше 70 лет. Клинически значимые нарушения ходьбы присутствуют приблизительно у половины лиц, помещённых в дома престарелых. Лишь у 20% людей старше 85 лет ходьба остаётся нормальной. Среди госпитализированных неврологических пациентов нарушения ходьбы выявляют в 60% случаев. Даже сравнительно лёгкие нарушения ходьбы сопряжены с неблагоприятным прогнозом выживания, что объясняется повышенной частотой падений, деменции, сердечно-сосудистых и цере-броваскулярных заболеваний в данной популяции пациентов, при этом негативное влияние на выживаемость закономерно возрастает с увеличением тяжести нарушений.

Физиология и патофизиология ходьбы

Ходьба - сложный автоматизированный ритмический акт, который обеспечивается синергиями - синхронизированными, согласованными во времени и пространстве сокращениями различных групп мышц, обеспечивающими целенаправленные координированные содружественные движения. Одни синергии осуществляют перемещение человека в пространстве (локомоторные синергии), другие - поддерживают его равновесие (постуральные синергии). Свойственное человеку прямохождение делает поддержание равновесия при ходьбе особенно сложным. Каждый шаг представляет по сути контролируемое падение и невозможен без кратковременного отклонения от состояния равновесия.

Ходьба представляет собой двигательный навык, приобретаемый в процессе индивидуального развития. Базисные механизмы ходьбы у всех людей одинаковы, но их реализация у конкретного человека с определёнными биомеханическими параметрами требует тонкой, совершенствуемой тренировкой настройки различных звеньев моторной системы. Следовательно, каждому человеку свойственна своя, в определённой степени уникальная манера ходьбы. Совокупность черт, характеризующих своеобразие, манеру ходьбы у данного человека или группы людей, а также особенности ходьбы, формирующиеся при особых внешних условиях или определённых заболеваниях, обозначают термином «походка».

Ходьба складывается из шагов. Каждый шаг представляет собой элементарный локомоторный цикл, состоящий из 2 основных фаз: 1 - фазы переноса, во время которой происходит перенос стопы в воздухе на следующую позицию; 2 - фазы опоры, во время которой стопа контактирует с поверхностью. В норме продолжительность фазы опоры составляет 60%, фазы переноса - 40% времени каждого цикла. Опорные фазы обеих ног по времени накладываются друг на друга, и в течение приблизительно 20% продолжительности каждого локомоторного цикла человек опирается на обе ноги (фаза двойной опоры).

Генерация локомоторных и постуральных синергии и их адаптация к условиям внешней среды обеспечивается сложной, иерархически организованной системой, в которой можно условно выделить 3 основных уровня: спинальный, стволово-мозжечковый, высший (корково-подкорковый). Входящие в её состав подсистемы решают 4 основные задачи: поддержание равновесия в вертикальном положении , инициацию ходьбы, генерация ритмичных шаговых движений, изменение параметров ходьбы в зависимости от цели человека и внешних условий. Механизмы ходьбы и поддержания равновесия (постурального контроля) тесно взаимодействуют между собой, но не совпадают друг с другом. Поэтому при разных заболеваниях , вовлекающих те или иные структуры ЦНС, они могут страдать в различной степени, что зачастую предопределяет специфику нарушения ходьбы и требует особого подхода к реабилитации.

• Попеременное сокращение сгибателей и разгибателей ног, лежащее в основе ходьбы, по-видимому, генерируется специальным полисинаптическим механизмом, заложенным у животных в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга. Механизм включает специальные круги реципрокно соединённых вставочных нейронов, одни из которых стимулируют сгибатели, другие - разгибатели (спинальные генераторы ходьбы). Хотя морфологически наличие подобных структур в спинном мозге человека до сих пор не доказано, существуют косвенные подтверждения их существования. Об этом, например, свидетельствуют наблюдения за пациентами с параплегией вследствие высокого поражения спинного мозга: при их помещении на бегущую дорожку (при соответствующей поддержке) наблюдают перешагивающие движения.
• Спинальные генераторные механизмы находятся под контролем нисходящих корково- и стволово-спинальных путей, которые способствуют инициации ходьбы, обеспечивают тонкую настройку её параметров, особенно в сложных ситуациях, например, при поворотах, преодолении препятствий, ходьбе по неровной поверхности и т.д. Инициация ходьбы и её скорость в значительной степени зависят от активности мезенцефальной локомоторной зоны, которая расположена в дорсолатеральной части покрышки среднего мозга, и у человека, по-видимому, соответствует педункулопонтинному ядру. Это ядро содержит холинергические и глутаматергические нейроны, афферентация к которым поступает (посредством ГАМК-ергических проекций) от субталамического ядра, бледного шара, ретикулярной части чёрной субстанции, стриатума, а также мозжечка и других стволовых ядер. В свою очередь, нейроны педункулопонтинного ядра посылают импульсы к стриатуму, компактной части чёрной субстанции, таламусу, стволовым и спинальным структурам. Именно через педункулопонтинное ядро, по-видимому, опосредуется влияние базальных ганглиев на ходьбу и поддержание равновесия. Двустороннее поражение этой зоны (например, вследствие инсульта) может вызывать замедленность, затруднение инициации ходьбы, застывания, а также постуральную неустойчивость.
• Мозжечок корректирует скорость и амплитуду движений, координирует движения туловища и конечностей, а также различных сегментов одной конечности. Регуляция ходьбы обеспечивается главным образом срединными структурами мозжечка. Получая информацию по спиноцеребеллярным и кортикопонтоцеребеллярным трактам, мозжечок способен сравнивать реально осуществляемые движения с планируемыми и, если результат отклоняется от запланированного, генерировать корректирующие сигналы. Афферентация от срединных структур мозжечка, следующая через ядра шатра и далее через ретикуло-, вестибуло- и руброспинальные тракты, контролирует постуральные синергии, движения туловища, модулирует параметры локомоторного цикла. Через таламус мозжечок связан с премоторной корой и принимает участие в высшем уровне регуляции ходьбы.
• Высший уровень регуляции ходьбы в основном обеспечивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. Его основная функция - адаптация постуральных и локомоторных синергии к конкретным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. В нём можно выделить 2 основные подсистемы.
  • Первую подсистему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга. Начинаясь от различных отделов коры, он последовательно включает нейроны стриатума, паллидума, таламуса и возвращается к дополнительной моторной коре. Последняя, взаимодействуя с другими звеньями круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, упроченных локомоторных и постуральных синергии, а также выбор и переключение программ ходьбы при изменении условий.
  • Основной компонент второй подсистемы высшего уровня регуляции ходьбы - премоторная кора, через которую реализуются менее автоматизированные движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. Посредством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора взаимодействует с ассоциативными зонами теменной коры, которые на основе получаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. Через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергии к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выполнении заученных движений, но в непривычном контексте. Нормальная ходьба и поддержание равновесия невозможны без обратной связи, которую обеспечивает сенсорная информация 3 основных модальностей - соматосенсорной, вестибулярной и зрительной. Информация о положении тела в пространстве и окружающем мире поступает на все уровни регуляции ходьбы, где подвергается переработке и влияет на выбор и реализацию локомоторных и постуральных синергии. Система внутренних представлений об окружающем пространстве формируется в задних отделах теменной коры, где поступившая сенсорная информация обобщается в виде пространственных карт. Эти карты «передаются» в премоторную кору, стриатум, верхние холмики четверохолмия, где служат основой для регуляции движений.

При поражении сенсорных путей из-за неадекватности представлений о положении тела в пространстве и внешней среде может нарушаться пространственная и временная координация движений, выбор синергии становится ошибочным. Утрата сенсорных стимулов только одной модальности обычно не приводит к расстройству равновесия или ходьбы, но выпадение 2 модальностей существенно нарушает равновесие, а нарушение 3 модальностей неизбежно вызывает грубые нарушения равновесия и ходьбы, обычно сопровождающиеся частыми падениями. У пожилых способность к компенсации ослабляется, и нарушения ходьбы могут быть вызваны выпадением сенсорных стимулов только одной модальности или сочетанием лёгких нарушений нескольких модальностей.

В адаптации локомоторных и постуральных синергии к текущим условиям важное значение имеют регуляторные когнитивные функции (такие как внимание, планирование, контроль деятельности), которые зависят от функционирования префронтальной коры. В пространственной навигации важную роль играют гиппокамп и парагиппокампальная извилина. Поражение каждого из уровней регуляции ходьбы характеризуется не только дефектностью тех или других механизмов, но и спецификой компенсаторных стратегий. Соответственно нарушения ходьбы отражают не только дисфункцию той или иной структуры, но и включение различных компенсаторных механизмов. Как правило, чем выше уровень поражения, тем более ограничены возможности компенсации дефекта.

Классификация нарушения ходьбы

Трудности построения классификации нарушений ходьбы объясняются многообразием их причин, механизмов развития и клинических проявлений . Кроме того, при многих заболеваниях нарушения ходьбы имеют комбинированный характер, возникая в результате взаимодействия нескольких причин. В последние годы предпринимались попытки классифицировать нарушения ходьбы и равновесия по этиологии, феноменологии, локализации поражения, патофизиологическому механизму. Наиболее удачной следует признать попытку J.G. Nutt, CD. Marsden и P.D. Thompson (1993) построить классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях Н. Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с 3 уровнями поражений нервной системы. К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением костно-суставного аппарата и периферических нервов , а также нарушением сенсорной афферентации. К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечка, экстрапирамидных структур. Расстройства высшего уровня включают сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить поражением низшего и среднего уровней. Эти расстройства хсдьбы можно также обозначить как первичные, поскольку они непосредственно вызваны нарушением выбора и инициации локомоторных и постуральных синергии, а не их реализации, и не зависят от какой-либо иной неврологической патологии. Мы предлагаем модификацию классификации J.G. Nutt и соавт. (1993), в соответствии с которой выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы.

• Нарушения ходьбы при поражениях костно-суставной системы (например, при артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.), которые часто имеют анталгический характер.
• Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности, облитерирующем поражении артерий нижних конечностей, ортостатической артериальной гипотензии и т.д.).
• Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, мультисенсорная недостаточность).
• Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами (мышечной слабостью, вялыми параличами, пирамидным, мозжечковым синдромами, паркинсонизмом, гиперкинезами).
• Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или первичные, нарушения ходьбы - см. ниже соответствующий раздел).
• Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, депрессии и других психических расстройствах).

Наряду с этой классификацией, отражающей природу нарушения ходьбы, существует потребность и в исключительно феноменологической классификации, которая бы исходила из ключевых особенностей походки и облегчала бы дифференциальную диагностику . Предложены различные варианты феноменологической классификации походки. Так, J. Jancovic (2008) выделил 15 типов патологической походки: гемипаретическии, парапаретическии, «сенсорный» (при сенситивной атаксии), переваливающийся, степпаж, осторожный, апрактический, пропульсивный (или ретропульсивный), атактический (при мозжечковой атаксии), астатический, дистонический, хореический, анталгический, вестибулопатический, психогенный (истерический). Подобная классификация при всей своей исчерпывающей полноте представляется излишне усложнённой. Выделяют следующие типы патологической походки и их характеристики.

• Анталгическая походка характеризуется укорочением фазы опоры на поражённую конечность (например, при поражении и ограничении подвижности суставов).
• Паралитическая (гипотоническая) походка вызвана слабостью и снижением тонуса мышц (например, переваливающаяся походка при миопатии, степпаж при полиневропатии).
• Спастическая (ригидная) походка характеризуется снижением амплитуды и замедленностью движений, необходимостью дополнительных усилий при осуществлении шаговых движений, связана с тугоподвижностью нижних конечностей вследствие повышения мышечного тонуса (при спастичности, ригидности, дистонии).
• Гипокинетическая походка характеризуется снижением скорости ходьбы и укорочением длины шага, наиболее характерна для паркинсонизма, но её отдельные черты возможны при депрессии, апатии или психогенных расстройствах.
• Атактическая походка характеризуется неустойчивостью, компенсируемой увеличением площади опоры при ходьбе, возможна при нарушениях глубокой чувствительности, вестибулопатиях, патологии мозжечка, снижении зрения, расстройстве постуральных синергии, а также при психогенных расстройствах.
• Дискинетическая походка характеризуется наличием насильственных избыточных движений ног, туловища, головы при ходьбе, наблюдают её при хорее, тиках, дистонии, атетозе, баллизме, миоклонии, может включать произвольные компенсирующие движения (паракинезии), направленные на удержание равновесия при ходьбе. В ряде случаев возникает и при психогенных расстройствах.
• Дисбазия характеризуется нарушением инициации и поддержания ходьбы (например, в виде застываний или семенящей ходьбы), которое часто сопровождается дефектностью постуральных синергии. Этот вариант наблюдают при паркинсонизме или лобной дисбазии (например, при нормотензивной гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии или нейродегенеративных заболеваниях).
• Смешанная походка включает черты 2 или нескольких перечисленных вариантов походки.

Симптомы нарушения ходьбы

Нарушение ходьбы при двигательных расстройствах

Расстройства ходьбы могут сопровождать двигательные нарушения, возникающие при заболеваниях мышц, периферических нервов, спинномозговых корешков, пирамидных трактов, мозжечка, базальных ганглиев. Непосредственными причинами нарушения ходьбы могут быть мышечная слабость (например, при миопатиях), вялые параличи (при полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях спинного мозга), ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (при неиромиотонии, синдроме ригидного человека идр.), пирамидный синдром (спастические параличи), мозжечковая атаксия, гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме), экстрапирамидные гиперкинезы.

Диагностика нарушения ходьбы

Диагностику проводят в 2 этапа. На этапе синдромальной диагностики выявля ют и анализируют особенности нарушений ходьбы и сопутствующие клинически признаки, позволяющие сделать заключение о ведущем неврологическом синдроме. В последующем, анализируя данные дополнительных методов исследования в течение заболевания, проводят нозологическую диагностику. Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы и попытки их компенсации часто формируют специфическую походку, которая бывает своего рода визитной карточкой заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Умение диагностировать заболевание по походке пациенте относится к важнейшим умениям невролога.

Лечение нарушения ходьбы

В лечении нарушений ходьбы решающее значение имеют меры, направленные на терапию основного заболевания. Важно выявить и провести коррекцию всех дополнительных факторов, которые могут влиять на ходьбу, включая ортопедические нарушения, хронические болевые синдромы , аффективные расстройства. Следует ограничить приём лекарственных средств , которые могут ухудшать ходьбу (например, седативных препаратов).

Важное значение имеет лечебная гимнастика, направленная на тренировку навыков инициации ходьбы, поворотов, поддержания равновесия и т.д. Распознавание основного дефекта позволяет разработать способ его компенсации путём подключения сохранных систем. Например, можно рекомендовать комплекс специальных упражнений китайской гимнастики «тай-цзи», развивающих постуральную устойчивость. При мультисенсорной недостаточности эффективны коррекция зрительной и слуховой функции, тренировка вестибулярного аппарата, а также улучшение освещения, в том числе в ночное время.

Истерическая походка . Такая походка вычурна в своих проявлениях, со временем характерны индивидуальные вариации. Пациенты часто наклоняются, пошатываются и изгибаются таким образом, что это само по себе требует хорошей координации движений. Отвлечение внимания обычно приводит к уменьшению выраженности данных функциональных расстройств. Например, выполнение пальце-носовой пробы при попытке идти или стоять приводит к улучшению походки и устойчивости. Походка может приблизиться к нормальной, когда пациенту предлагают пройтись на носках или пятках. Тандемная ходьба вначале может оказаться невозможной, однако получается при отвлечении внимания одновременным выполнением пальце-носовой пробы или сложных когнитивных задач (перечисление в обратном порядке месяцев года). Диагноз истерии требует тщательного исключения органических заболеваний нервной системы. Дистонические и хореические нарушения ходьбы, а также расстройства, обусловленные множественными очагами поражения при рассеянном склерозе , бывают столь необычными, что диагностические ошибки вполне вероятны.

Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Клиническая терминология , используемая в разделе III . С, мало применима при системном исследовании нарушений функции ходьбы. Поэтому многие эксперты подчеркивают важность системного подхода к анализу и классификации функции ходьбы. Большинство системных классификаций основано на классических представлениях об иеархии управления движениями, описанных Nutt и соавт. Эта теория не идеальна, однако клинически удобна, поскольку побуждает клиницистов принимать во внимание все особенности ЦНС и нейромышечной системы для анализа походки пациента. С ее помощью можно приблизительно классифицировать нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем, среднем или низшем уровнях управления движениями.

Нарушения ходьбы высшего уровня вызываются патологическими процессами в кортико-базальных и ганглио-таламокортикальных проводящих путях. Поэтому нарушения функции ходьбы такого типа встречаются при всех формах паркинсонизма и большинстве состояний, сопровождающихся деменцией. Кортико-базальные и ганглио-таламокортикальные связи играют важную роль в выборе желаемых и подавлении нежелаемых положений, движений и поведения. Повреждение этих структур нарушает зависимость походки от разнообразных средовых и эмоциональных воздействий. Наиболее тяжелые нарушения функции ходьбы высшего уровня возникают при двустороннем поражении мозга. При прогрессировании основного патологического процесса нарушения функции ходьбы приобретают все более причудливый и не соответствующий обстановке характер. Нарушения функции ходьбы часто наиболее заметны в условиях сложной, непривычной обстановки и при переходе от одного стабильного состояния или движения к другому (например, начало ходьбы, остановка, вставание, усаживание, повороты). Обследование пациента в сидячем или лежачем положении может дать мало информации об особенностях и тяжести нарушений функции ходьбы.

Клинические характеристики . Нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем уровне, характеризуются одной или несколькими особенностями.

- Отсутствие или недостаточность корректирующих действий при возникновении постуральных расстройств. Пациенты «падают как бревно» или делают слабые попытки собственного спасения. Корректирующие действия могут включать неадекватные движения конечностями или постуральные реакции.
- Неадекватные или вычурные позы для ног , постуральный синергизм и взаимодействие с окружающей средой (например, перекрещивание ног во время ходьбы или поворотов; наклоны в сторону находящейся впереди ноги во время поворота или наклон кзади при попытке встать из кресла или кровати).

- Парадоксальные двигательные феномены , спровоцированные в значительной степени средовыми и эмоциональными воздействиями. Такие проявления могут ставить в тупик окружающих, не подозревающих об этом феномене.
- Затруднения и «застывания» , часто в ситуациях, когда пациент встречает незначительное препятствие (например, дверной порог).

Клинические подтипы . У пациентов с кортико-базальными ганглио-таламокортикальными отклонениями могут наблюдаться относительно изолированные подкорковые нарушения равновесия, лобные нарушения равновесия или «застывающая» походка (затрудненная инициация ходьбы), однако у большинства пациентов наблюдаются признаки всех трех типов расстройств (лобное нарушение функции ходьбы).

Нарушения функции ходьбы , возникающие на низшем и среднем уровне, отличаются от нарушений, возникающих на высшем уровне, тем, что сопровождаются небольшими или не сопровождаются вовсе нарушениями эмоций, когнитивных функций и взаимодействия с окружающей средой. Клинические характеристики нарушений функции ходьбы, возникающих на низшем и среднем уровне, обычно обнаруживаются в виде неврологических или костно-мышечных дефицитов при обследовании пациента в положении сидя или лежа. Эти характеристики не изменяются значительно в процессе перехода от одного положения или движения к другому. Компенсаторные изменения походки не носят характер неадекватных или плохо приспособленных, хотя и могут быть ограничены сопутствующими неврологическими или костно-мышечными дефицитами.

- Нарушения ходьбы среднего уровня вызываются поражением восходящих или нисходящих сенсомоторных проводников, мозжечковой атаксией, бради- и гиперкинезами, и дистонией. Клинические подтипы включают гемипаретическую походку, спастическую (параплегическую) походку, хореическую походку, дистоническую походку, спинальную атаксию и мозжечковую атаксию.
- Нарушения ходьбы низшего уровня вызываются патологией мышц, периферических нервов, костей скелета, периферического вестибулярного аппарата и передних отделов зрительных путей. К ним также относятся эффекты вторичной мышечной детренированности (атрофия II типа), контрактуры конечностей, анкилозы межпозвонковых суставов и уменьшенная подвижность тазового пояса, распространенная среди пожилых людей.

/ 22.03.2018

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки. Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки

Ходьба является одним из важнейших для повседневной жизни сенсомоторных актов, который требует интеграции практически всех отделов нервной системы . Нарушения ходьбы распространены при неврологических заболеваниях, особенно у пациентов пожилого возраста, и являются частой причиной обращения за медицинской помощью . Нарушения ходьбы обычно имеют многофакторную природу, а их появление ассоциируется со снижением качества жизни, риском падений и преждевременной смерти. Для разработки тактики лечебных мероприятий следует определить подтип нарушений ходьбы. Комплексное лечение, включающее медикаментозные и реабилитационные вмешательства, в большинстве случаев позволяет добиться существенного улучшения. В обзоре представлен современный междисциплинарный подход к диагностике и лечению нарушений ходьбы после инсульта и при других неврологических заболеваниях.

Ходьба є одним із найважливіших для повсякденного життя сенсомоторних актів, який вимагає інтеграції практично всіх відділів нервової системи. Порушення ходьби поширені при неврологічних захворюваннях, особливо у пацієнтів літнього віку, і є частою причиною звернення по медичну допомогу. Порушення ходьби зазвичай мають багатофакторну природу, а їх поява асоціюється зі зниженням якості життя, ризиком падінь і передчасної смерті. Для розробки тактики лікувальних заходів слід визначити підтип порушень ходьби. Комплексне лікування, що включає медикаментозні та реабілітаційні втручання, в більшості випадків дозволяє домогтися істотного поліпшення. В огляді представлено сучасний міждисциплінарний підхід до діагностики та лікування порушень ходьби після інсульту і при інших неврологічних захворюваннях.

Walking is one of the most important sensorimotor acts in the daily living, which requires the integration of almost all parts of the nervous system. Walking disturbances are common in neurological diseases, especially in the elderly, and are common reason for seeking medical attention. Walking disturbances are usually multifactorial, and their appearance is associated with reduced quality of life, risk of falls and premature death. To develop tactics of therapeutic measures, subtype of walking disorders should be defined. Comprehensive treatment, including drug and rehabilitation interventions, in most cases enables to achieve significant improvement. The review presents a modern interdisciplinary approach to the diagnosis and treatment of walking disorders following stroke and in other neurological diseases.

Ключевые слова

ходьба, походка, нарушения ходьбы, инсульт, неврологические заболевания, междисциплинарный подход, нейрореабилитация.

ходьба, хода, порушення ходьби, інсульт, неврологічні захворювання, міждисциплінарний підхід, ней-рореабілітація.

walking, gait, walking disturbances, stroke, neurological diseases, interdisciplinary approach, neurorehabilitation.

Введение

возможность обучаться только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях в связи с выраженными психопатологическими нарушениями с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройством речи (моторная афазия, дизартрия) снижение слуха на оба уха (выраженная тугоухость, глухота) и др. нарушениями.

Например: последствия менингоэнцефалита с незначительными правосторонним гемипаразом, выраженным мнестико-интеллектуальными снижением

значительно выраженными изменениями психики (деменция), нарушениями речи (тотальная афазия) и другими нарушениями функций нервной системы, приводящими к неспособности к обучению.

Например: последствия тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга III степени, субарахноидально паренхиматозное кровоизлияние) с выраженным правосторонним гемипарезом, гипертензинно-ликворными, вегетативно-сосудистыми расстройствами, моторной афазией, значительно выраженным психоорганическим синдромом (посттравматическая деменция).

Ограничение способности к трудовой деятельности

при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом

с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц.

Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей

при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения).

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.

Ограничение способности к ориентации

с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций, самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.).

Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью

с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц.

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).

Ограничение способности к общению

с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия , дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями.

Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами

с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц.

Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности

значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др.

Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.

Ограничение способности контролировать свое поведение

частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др.

Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом

выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц.

Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций.

2. Выраженная степень нарушения функции: сгибание только до угла 150, разгибание - менее 140°, резко выраженная контрактура - ограничение движений до 5-8° или анкилоз.

Ограничения жизнедеятельности инвалидов с умеренным ограничением функции коленного сустава сводятся к снижению способности совершать движения, т.е. бегать, ходить, преодолевать препятствия и подниматься по лестнице, перемещаться - вставать, садиться, ложиться и вставать на колени. Кроме этого, имеет место снижение способности владеть телом в виде снижения способности ухаживать за собой, т.е. одеваться и одевать носки, завязывать шнурки.

При выраженном нарушении функции сустава у инвалидов к вышеперечисленным ограничениям жизнедеятельности присоединяются еще снижение способности пользоваться транспортом, выполнять повседневные домашние дела и мыться в ванной.

В социальном плане у инвалидов с умеренным нарушением функции сустава имеет место пониженная мобильность и ограничения способности к профессиональной деятельности.

У инвалидов с выраженными нарушениями в социальном плане присоединяются ограничения физической независимости.

^ Голеностопньий сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение подвижности: сгибание до 120-134°, разгибание до 95°.

2. Выраженная степень нарушения двигательной функции - ограничение подвижности (сгибание менее 120°, разгибание более 95).

3. Значительно выраженная степень нарушения функций: резкое ограничение подвижности до 5 градусов или анкилоз.

Порочное положение стопы:

А) пяточная стопа - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°;

Б) эквинусная стопа - стопа фиксирована под углом более 125° или движения в секторе от 125° и более;

В) вальгусная стопа - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь.

Умеренная степень двигательных нарушений в голеностопном суставе обуславливает преимущественно ограничения жизнедеятельности в виде снижения способности совершать движения: ходить, бегать. При двустороннем поражении суставов снижается способность владеть телом при решении таких бытовых задач, как: пользование личным или общественным транспортом, ведение независимого существования (хождение по магазинам и др.).

У инвалидов с выраженным нарушением двигательных функций ограничения жизнедеятельности сводятся к еще большему снижению способности совершать движения в виде затруднения преодолевать препятствия или подниматься по лестнице, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела.

Тяжесть ограничений сводится к «деятельности при помощи вспомогательных средств».

5.2. Характеристика степени нарушения функций нижних конечностей у детей

Выявляют следующие нарушения стато-динамических функций нижних конечностей у детей:

• 
  незначительные нарушения: снижение силы мышц до 4 баллов с полным объемом активных движений; укорочение конечности на 2-4 см, гипотрофия мышц до 5% от должной, незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы; электромиографическое исследование - снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10-25%;
• 
  умеренные нарушения: выявляются трудности в самостоятельном передвижении, ограничивается длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено: умеренным (до 3 баллов) снижением мышечной силы (для ягодичных и икроножной до 3+ балла); гипотрофией мышц на 5-9% от должной, ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15-20); умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонии с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординация движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств; снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25-50%; умеренным (на 30-40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности; наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обусловливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими стато-динамические способности пораженной конечности. При умеренных функциональных нарушениях возможна дополнительная опора на трость;
• 
  выраженныенарушения - ходьба, как правило, возможна или при посторонней помощи или же с использованием специальных ортопедических устройств, что обусловлено: укорочением конечности на 7-9 см и более; ограничением активных движений в тазобедренном (7-10%), коленном (8-12%), голеностопном (6-8 %) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов; выраженным повышением (или понижение при вялых парезах) тонуса, приводящим к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура ТБС свыше 15-20, разгибательная под углом свыше 160; сгибательно-разгибательная контрактура КС более 30; анкилоз КС в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20-25; эквинусная деформация стопы под углом свыше 120, пяточная деформация стопы под углом меньше 85); выраженной дискоординацией при гиперкинезах. Возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, «ходилки» или с посторонней помощью, при этом отмечается снижение биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55- 75%, уменьшение длины шага более 50- 60%, темпа ходьбы более 70%, коэффициента ритмичности свыше 40-50%;
• 
  значительновыраженные нарушения функций, обусловленные вялыми или спастическими параличами, значительными (свыше 50-60) контрактурами суставов, их анкилозом в порочных положениях, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств ортезирования невозможна; проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно. Такой больной может нуждаться в комплексной ортопедической помощи, что при благоприятном исходе позволит его вертикализировать и улучшить стато-локомоторные возможности.

^ 5.3. Оценка двигательных нарушений нижних конечностей

При определении нарушения функции пораженного сустава нижней конечности следует использовать комплекс взаимодополняющих клинико-функциональных и рентгенологических показателей.

Объективными клиническими показателями являются: ограничение подвижности в суставе, тип контрактуры, укорочение конечности и снижение силы мышц.

Наличие укорочения пораженной нижней конечности существенно влияет на структуру ходьбы и устойчивость при стоянии. Установлено, что нарушение структуры ходьбы пропорционально величине укорочения и проявляется в изменении коэффициента симметрии, длительности фаз опоры и переноса конечности.

Устойчивость стояния, характеризуемая амплитудой колебания общего центра масс (ОЦМ), при легком и умеренном укорочении нарушается незначительно. Даже при выраженном укорочении отмечается легкое и умеренное нарушение устойчивости. Выраженного нарушения колебаний ОЦМ не наблюдается, что свидетельствует об эффективности механизмов компенсации, направленных на поддержание устойчивости.

Укорочение на 2-4 см расценивается как легкое, на 4-6 см - как умеренное, на 7-9 см - как выраженное.

Укорочения более 7 см приводят к существенным изменениям статико-динамической функции. По биомеханическим данным, перекос таза в сторону укорочения равен более 15 при выпрямленных обеих нижних конечностях (НК) и стоянии на полной стопе. Установочно в тазобедренном суставе здоровой стороны может быть слабая флексия до 8-12 с ротацией в укороченную сторону. В стабилограмме сильный тремор напряжения, непрерывно большие волны качаний и множественные пик-волны срыва опоры, а также быстрые волны эквилибрации за счет мышечного напряжения обеих НК. В гониограммах ТБС укороченной НК гиперлюксации достигают 23-25 % нормы, а коленного сустава - до 40 %. Сильная демпферная волна по всей НК.

На непораженной НК ангулометрические показатели превышают 10-12% нормы. В ихнограмме сильное, в 2-2,5 раза, расширение шага в укороченную сторону и усиленный разворот стопы в 2-2,5 раза. Акцентуирован пяточный ударный толчок в 2,3 раза от нормы, он часто множественный на укороченной НК и также усилен задний плюсневый толчок на 50% нормы. На этой же стороне затянут период опоры на 30-35%. Скорость локомоции не превышает 3,5 км/час из-за значительного смещения ОЦМ по всем осям и перегрузки укороченной НК.

При патологии тазобедренного сустава страдают мышцы бедра и ягодичные мышцы, при патологии коленного сустава - мышцы бедра и голени, при патологии голеностопного сустава отмечается гипотрофия мышц голени.

Гипотрофия мышц до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10% и более - к выраженной.

Гипотрофия мышц нижних конечностей, в известной степени отражающая состояние мышечной системы, оказывает определенное влияние на структуру ходьбы, в частности, на длительность фаз опоры и переноса конечности, и при умеренной и выраженной гипотрофии наблюдается выраженное нарушение временных параметров.

Уменьшение силы мышц сгибателей и разгибателей бедра, голени или стопы пораженной конечности на 40% по отношению к здоровой расценивается как легкое, до 70% - как умеренное, более 70% - как выраженное. Кроме вышеперечисленных клинических показателей нарушения функции пораженного сустава имеют значение ограничение подвижности в суставе, выраженность и тип контрактуры, показатели которых зависят от уровня поражения.

В связи с тем, что выраженность контрактуры в тазобедренном суставе в различных плоскостях различна в зависимости от нозологической формы и этиологии поражения, а совокупность ограничений движения в различных плоскостях влияет на функцию сустава, ее общая оценка часто вызывает затруднение. Поэтому оценка контрактуры в каждой плоскости производится раздельно по трехбалльной шкале, а легкая, умеренная и выраженная степени артрогенной контрактуры определяются суммой баллов, которая отражает тяжесть функциональных нарушений (табл.1).

Т а б л и ц а 1. Характеристика выраженности контрактуры

Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	Ограничение подвижности (указано, на сколько произошло уменьшение)
		1 балл град.	2 балла	3 балла
Сгибание	70	20	21-35	36 и более
Разгибание	195	25	26-40	41 и более
Отведение	50	15	16-30	31 и более
Приведение	40	15	16-30	31 и более
Наружная ротация	40	10	11-25	26 и более
Внутренняя ротация	30	10	11-20	21 и более

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

Гемипаретическая
парапаретическая
переваливающаяся
степаж
petits pas
апрактическая
пропульсивная (или ретропульсивная)
атактическая (мозжечковая)
дистоническая
хореическая
анталгическая
«сенсорная» (при сенсетивной атаксии)
вестибулопатическая
истерическая ()

J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

Расстройством чувствительности
расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства)
мышечной слабостью (параличами)
нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии)
нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий
нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня :

Осторожная походка
лобное нарушение ходьбы
лобное нарушение равновесия
подкорковое нарушение равновесия
изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения.

При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях :

При начале ходьбы
поворотах
вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования.

Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция.

Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.)

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами :

Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
пирамидный синдром (спастический паралич)
мозжечковая атаксия
гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем :

Как он делает первый шаг
какова скорость его ходьбы
длина и частота шагов
полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
как меняется ходьба при поворотах
прохождение через узкий проем
преодоления препятствий
способность произвольно менять скорость
высота поднимания ног
и другие параметры ходьбы.

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика) :

Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

2. Ходьба (локомоция) :

Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение:

Скелетно-мышечной системы
сердечно-сосудистой системы
органов чувств
переферических нервов
спинного мозга
головного мозга
психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств , а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию. Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Нарушение ходьбы при дисфункции афферентных систем

Нарушения ходьбы могут быть вызваны расстройством глубокой чувствительности (сенситивная атаксия), вестибулярными расстройствами (вестибулярная атаксия), нарушением зрения.

• Сенситивная атаксия вызвана отсутствием информации о положении тела в пространстве и особенностях плоскости, по которой идёт человек. Этот вариант атаксии может быть связан с полиневропатиями, вызывающими диффузное поражение периферических нервных волокон, несущих проприоцептивную афферентацию к спинному мозгу, или задних столбов спинного мозга, в которых волокна глубокой чувствительности восходят к головному мозгу. Больной с сенситивной атаксией идёт осторожно, медленно, несколько расставляя ноги, пытаясь контролировать зрением каждый свой шаг, высоко поднимает ноги и, ощущая под стопами «ватную подушку», с силой опускает ногу всей подошвой на пол («штампующая походка»). Отличительными характеристиками сенситивной атаксии служат ухудшение ходьбы в темноте, выявление при осмотре нарушений глубокой чувствительности, усиление шаткости в позе Ромберга при закрывании глаз.
• Вестибулярная атаксия обычно сопровождает поражение вестибулярного аппарата внутреннего уха или вестибулярного нерва (периферические вестибулопатии), реже - стволовых вестибулярных структур. Она обычно сопровождается системным головокружением, дурнотой, тошнотой или рвотой, нистагмом, снижением слуха и шумом в ушах. Выраженность атаксии увеличивается при изменении положения головы и туловища, поворотах глаз. Больные избегают резких движений головой и осторожно меняют положение тела. В ряде случаев отмечается тенденция к падению в сторону поражённого лабиринта.
• Расстройство ходьбы при нарушениях зрения (зрительная атаксия) не имеет специфического характера. Походку в этом случае можно назвать осторожной, неуверенной.
• Иногда поражения различных органов чувств сочетаются, и если расстройство каждого из них слишком незначительно, чтобы вызвать существенные нарушения ходьбы, то, сочетаясь друг с другом, а иногда и со скелетно-мышечными нарушениями, они могут вызвать комбинированное расстройство ходьбы (мультисенсорная недостаточность).

Нарушение ходьбы при двигательных расстройствах

Расстройства ходьбы могут сопровождать двигательные нарушения, возникающие при заболеваниях мышц, периферических нервов, спинномозговых корешков, пирамидных трактов, мозжечка, базальных ганглиев. Непосредственными причинами нарушения ходьбы могут быть мышечная слабость (например, при миопатиях), вялые параличи (при полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях спинного мозга), ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (при неиромиотонии, синдроме ригидного человека идр.), пирамидный синдром (спастические параличи), мозжечковая атаксия, гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме), экстрапирамидные гиперкинезы.

Нарушения ходьбы при мышечной слабости и вялых параличах

Первичные поражения мышц обычно вызывают симметричную слабость в проксимальных отделах конечностей, при этом походка становится переваливающейся («утиной»), что непосредственно связано со слабостью ягодичных мышц, не способных фиксировать таз при движении противоположной ноги вперёд. Для поражения периферической нервной системы (например, при полиневропатии) более характерен парез дистальных отделов конечностей, в результате которого стопы свисают и больной вынужден высоко поднимать их, чтобы не зацепиться о пол. При опускании ноги стопа шлёпает о пол (степпаж, или «петушиная» походка). При поражении поясничного утолщения спинного мозга, верхнепоясничных корешков, поясничного сплетения и некоторых нервов возможна слабость и в проксимальном отделе конечностей, которая тоже будет проявляться переваливающейся походкой.

Нарушения ходьбы при спастическом параличе

Особенности походки при спастическом парезе (спастическая походка), вызванном поражением пирамидных трактов на уровне головного или спинного мозга, объясняются преобладанием тонуса мышц-разгибателей, в результате чего нога оказывается разогнутой в коленном и голеностопном суставах и поэтому удлинённой. При гемипарезе из-за разгибательной установки ноги больной вынужден, занося ногу вперёд, совершать ею маховое движение в виде полукруга, при этом туловище несколько наклоняется в противоположную сторону (походка Вернике-Манна). При нижнем спастическом парапарезе больной идёт медленно, на носках, перекрещивая ноги (вследствие повышения тонуса приводящих мышц бёдер). Он вынужден раскачивать самого себя, чтобы сделать один шаг за другим. Походка становится напряжённой, медленной. Нарушение походки при спастическом параличе зависит как от выраженности пареза, так и от степени спастичности. Одна из частых причин спастической походки у пожилых - спондилогенная шейная миелопатия. Кроме того, она возможна при инсультах, опухолях, черепно-мозговой травме, детском церебральном параличе, демиелинизирующих заболеваниях, наследственном спастическом парапарезе, фуникулярном миелозе.

Нарушения ходьбы при паркинсонизме

Нарушения ходьбы при паркинсонизме связаны преимущественно с гипокинезией и постуральной неустойчивостью. Для паркинсонизма особенно характерны затруднение инициации ходьбы, уменьшение её скорости, снижение длины шага (микробазия). Снижение высоты шага приводит к шарканью. Площадь опоры при ходьбе часто остаётся нормальной, но иногда уменьшается или несколько увеличивается. При болезни Паркинсона в связи с преобладанием тонуса в програвитационной (сгибательной) мускулатуре формируется характерная «поза просителя», которая характеризуется наклоном головы и туловища вперёд, лёгким сгибанием в коленных и тазобедренных суставах, приведением рук и бёдер. Руки прижаты к туловищу и не участвуют в ходьбе (ахейрокинез).

В развёрнутой стадии болезни Паркинсона нередко отмечают феномен застывания - внезапную кратковременную (чаще всего от 1 до 10 с) блокаду осуществляемого движения. Застывания могут быть абсолютными или относительными. Абсолютное застывание характеризуется прекращением движения нижних конечностей (стопы «приклеиваются к полу»), в результате больной не может сдвинуться с места. Относительное застывание характеризуется внезапным сокращением длины шага с переходом на очень короткий, шаркающий шаг или топчущимися движениями ног на месте. Если туловище по инерции продолжает смещаться вперёд, возникает угроза падения. Застывания чаще всего возникают в момент переключения с одной программы ходьбы на другую: в начале ходьбы («стартовая задержка»), при поворотах, преодолении препятствия, например, порога, прохождении через дверь или узкий проём, перед дверью лифта, при вступлении на эскалатор, внезапном окрике и т.д. Чаще всего застывания развиваются на фоне ослабления действия препаратов леводопы (в периоде «выключения»), однако со временем у части пациентов они начинают возникать и в периоде «включения», иногда усиливаясь под действием избыточной дозы леводопы. Больные способны преодолевать застывание, переступив через какое-либо препятствие, совершив необычное движение (например, танцевальное), или просто сделав шаг в сторону. Тем не менее у многих пациентов с застываниями возникает страх падений, который заставляет их резко ограничивать свою повседневную активность.

На поздней стадии болезни Паркинсона может развиваться ещё один вариант эпизодического нарушения ходьбы - семенящая ходьба. В этом случае нарушается способность удерживать центр тяжести тела в пределах площади опоры, в результате туловище смещается вперёд, и, чтобы сохранить равновесие и избежать падения, больные, пытаясь «догнать» центр тяжести тела, вынуждены ускоряться (пропульсия) и могут непроизвольно перейти на быстрый короткий бегущий шаг. Склонность к застываниям, семенящей ходьбе, пропульсиям, падениям коррелирует с повышенной вариабельностью длины шага и выраженностью когнитивных нарушений, особенно лобного типа.

Выполнение когнитивных задач и даже просто разговор во время ходьбы (двойное задание), особенно на поздней стадии заболевания у больных с когнитивными нарушениями, приводит к остановке движения - это указывает не только на определённый дефицит когнитивных функций, но и на то, что они вовлечены в компенсацию статолокомоторного дефекта (кроме того, это отражает общую закономерность, свойственную болезни Паркинсона: из 2 одновременно реализуемых действий хуже выполняется более автоматизированное). Остановка ходьбы при попытке одновременно выполнить второе действие предсказывает повышенный риск падений.

У большинства больных с болезнью Паркинсона ходьбу можно улучшить с помощью зрительных ориентиров (например, нарисованных на полу контрастных поперечных полос) или слуховых сигналов (ритмических команд или звука метронома). При этом отмечают значительное увеличение длины шага с приближением её к нормальным показателям, но скорость ходьбы увеличивается лишь на 10-30% в основном за счёт уменьшения частоты шагов, что отражает дефектность моторного программирования. Улучшение ходьбы с помощью внешних стимулов может зависеть от активизации систем, вовлекающих мозжечок и премоторную кору и компенсирующих дисфункцию базальных ганглиев и связанной с ними дополнительной моторной коры.

При мультисистемных дегенерациях (мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе, кортикобазальной дегенерации и др.) выраженные нарушения ходьбы с застываниями и падениями возникают на более раннем этапе, чем при болезни Паркинсона. При этих заболеваниях, а также на поздней стадии болезни Паркинсона (возможно, по мере дегенерации холинергических нейронов в педункулопонтинном ядре) нарушения ходьбы, связанные с синдромом паркинсонизма, часто дополняются признаками лобной дисбазии, а при прогрессирующем надъядерном параличе - подкорковой астазии.

Нарушения ходьбы при мышечной дистонии

Дистоническую походку особенно часто наблюдают у больных с идиопатической генерализованной дистонией. Первым симптомом генерализованной дистонии, как правило, бывает дистония стопы, характеризующаяся подошвенным сгибанием, подворачиванием стопы и тоническим разгибанием большого пальца, которые возникают и усиливаются при ходьбе. В последующем гиперкинез постепенно генерализуется, распространяясь на аксиальную мускулатуру и верхние конечности. Описаны случаи сегментарной дистонии, преимущественно вовлекающей мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, которая проявляется резким наклоном туловища вперёд (дистоническая камптокормия). При использовании корригирующих жестов, а также при беге, плавании, ходьбе спиной вперёд или других необычных условиях ходьбы дистонический гиперкинез может уменьшаться. Выбор и инициация постуральных и локомоторных синергии у больных дистонией сохранны, но их реализация дефектна из-за нарушения селективности вовлечения мышц.

Нарушения ходьбы при хорее

При хорее нормальные движения часто прерываются потоком быстрых хаотичных подёргиваний, вовлекающих туловище и конечности. Во время ходьбы ноги могут неожиданно подгибаться в коленях или подниматься вверх. Попытка больного придать хореическим подёргиваниям видимость произвольных целесообразных движений приводит к вычурной, «танцующей» походке. Пытаясь сохранить равновесие, больные иногда ходят более медленно, широко расставляя ноги. Выбор и инициация постуральных и локомоторных синергии у большинства больных сохранны, но их выполнение затруднено вследствие наложения непроизвольных движений. При болезни Гентингтона, кроме того, выявляют компоненты паркинсонизма и лобной дисфункции, приводящие к нарушению постуральных синергии, уменьшению длины шага, скорости ходьбы, дискоординации.

Нарушения ходьбы при других гиперкинезах

При акционной миоклонии равновесие и ходьба резко нарушаются из-за массивных подёргиваний или кратковременных выключений тонуса мышц, возникающих при попытке опереться на ноги. При ортостатическом треморе в вертикальном положении отмечают высокочастотные осцилляции в мышцах туловища и нижних конечностях, которые нарушают поддержание равновесия, но исчезают при ходьбе, тем не менее инициация ходьбы может быть затруднена. Примерно у трети пациентов с эссенциальным тремором выявляют неустойчивость при тан-демной ходьбе, которая ограничивает повседневную активность и может отражать мозжечковую дисфункцию. Причудливые изменения ходьбы описаны при поздней дискинезии, осложняющей приём нейролептиков.

Нарушения ходьбы при мозжечковой атаксии

Характерная особенность мозжечковой атаксии - увеличение площади опоры как при стоянии, так и при ходьбе. Часто наблюдают раскачивания в латеральном и переднезаднем направлениях. В тяжёлых случаях при ходьбе, а нередко и в покое наблюдают ритмичные колебания головы и туловища (титубация). Шаги неравномерны как по длине, так и по направлению, но в среднем длина и частота шагов уменьшаются. Устранение зрительного контроля (закрывание глаз) мало влияет на выраженность координаторных расстройств. Постуральные синергии имеют нормальный латентный период и временную организацию, но их амплитуда бывает чрезмерной, поэтому больные могут падать в направлении, противоположном тому, куда первоначально отклонились. Лёгкую мозжечковую атаксию можно выявить с помощью тандемной ходьбы. Нарушения ходьбы и позных синергии наиболее выражены при поражении срединных структур мозжечка, при этом дискоординация в конечностях может быть выражена минимально.

Причиной мозжечковой атаксии могут быть мозжечковые дегенерации, опухоли, паранеопластический синдром, гипотиреоз и др.

Спастичность в ногах и мозжечковая атаксия могут сочетаться (спастико-атактическая походка), что нередко наблюдают при рассеянном склерозе или краниовертебральных аномалиях.

Интегративные (превичные) нарушения ходьбы

Интегративные (первичные) нарушения ходьбы (нарушения ходьбы высшего уровня) чаще всего возникают в пожилом возрасте и не связаны с другими двигательными или сенсорными расстройствами. Они могут быть вызваны поражением различных звеньев корково-подкоркового моторного круга (лобной коры, базальных ганглиев, таламуса), лобно-мозжечковых связей, а также функционально сопряжённых с ними стволово-спинальных систем и лимбических структур. Поражение разных звеньев этих кругов в одних случаях может приводить к преобладанию нарушений равновесия с отсутствием или неадекватностью постуральных синергии, в других случаях - к преобладанию нарушений инициации и поддержания ходьбы. Впрочем чаще всего наблюдают сочетание обоих типов расстройств в различных соотношениях. В связи с этим выделение отдельных синдромов в рамках нарушений ходьбы высшего уровня условно, так как границы между ними недостаточно чётки, и по мере прогрессирования заболевания один из синдромов может переходить в другой. Более того, при многих заболеваниях нарушения ходьбы высшего уровня наслаиваются на синдромы низшего и среднего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств. Тем не менее такое выделение отдельных синдромов оправдано с практической точки зрения, так как позволяет подчеркнуть ведущий механизм нарушений ходьбы.

Интегративные нарушения ходьбы в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, свойств поверхности, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня. Они в меньшей степени поддаются коррекции за счёт компенсаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой. Заболевания, проявляющиеся интегративными нарушениями ходьбы

Группа заболеваний	Нозология
Сосудистые поражения головного мозга	Ишемические и геморрагические инсульты с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга или их связей. Дисциркуляторная энцефалопатия (диффузное ишемическое поражение белого вещества, лакунарный статус)
Нейродегенеративные заболевания	Погрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, корти-кобазальная дегенерация, деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона (поздняя стадия), лобно-височные деменции, болезнь Альцгеймера, ювенильная форма болезни Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерация. Идиопатические дисбазии
Инфекционные заболевания ЦНС	Болезнь Крейтцфельда-Якоба, нейросифилис, ВИЧ-энцефалопатия
Другие заболевания	Нормотензивная гидроцефалия. Гипоксическая энцефалопатия. Опухоли лобной и глубинной локализации

Случаи расстройств ходьбы высшего уровня в прошлом неоднократно описывались под разными названиями - «апраксия ходьбы», «астазия-абазия», «лобная атаксия», «магнитная походка», «паркинсонизм нижней половины тела» и т.д. J.G. Nutt и соавт. (1993) выделили 5 основных синдромов нарушений ходьбы высшего уровня: осторожную походку, лобное нарушение ходьбы, лобное нарушение равновесия, подкорковое нарушение равновесия, изолированное нарушение инициации ходьбы. Выделяют 4 варианта интегративных нарушений ходьбы.

• Сенильная дисбазия (соответствует «осторожной походке» по классификации J.G. Nutt и соавт.).
• Подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»),
• Лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»),
• Лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»).

Сенильная дисбазия

Сенильная дисбазия - наиболее частый тип нарушения походки в пожилом возрасте. Она характеризуется укорочением и замедлением шага, неуверенностью при поворотах, некоторым увеличением площади опоры, лёгкой или умеренной постуральной неустойчивостью, отчётливо проявляющейся лишь при поворотах, подталкивании больного или стоянии на одной ноге, а также при ограничении сенсорной афферентации (например, при закрывании глаз). При поворотах нарушается естественная последовательность движений, в результате чего они могут совершаться всем корпусом (en block). Ноги при ходьбе бывают несколько согнуты в тазобедренных и коленных суставах, туловище наклонено вперёд, что повышает устойчивость.

В целом сенильную дисбазию следует рассматривать как адекватную реакцию на предполагаемый или реальный риск падения. Так, например, идёт здоровый человек по скользкой дороге или в абсолютной темноте, боясь поскользнуться и потерять равновесие. В пожилом возрасте дисбазия возникает как реакция на возрастное снижение способности поддерживать равновесие или адаптировать синергии к особенностям поверхности. Основные постуральные и локомоторные синергии при этом остаются интактными, но в силу ограничения физических возможностей используются не столь эффективно, как раньше. Как компенсаторный феномен подобный тип нарушения ходьбы может наблюдаться при самых различных заболеваниях, ограничивающих возможности передвижения или повышающих риск падений: поражениях суставов, тяжёлой сердечной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии, дегенеративных деменциях, вестибулярной или мультисенсорной недостаточности, а также навязчивом страхе потерять равновесие (астазобазофобия). При неврологическом осмотре очаговой симптоматики в большинстве случаев не выявляют. Поскольку сенильную дисбазию нередко наблюдают у здоровых пожилых лиц, её можно признать возрастной нормой, если она не приводит к ограничению повседневной активности больного или падениям. В то же время следует учитывать, что степень ограничения повседневной активности часто зависит не столько от реального неврологического дефекта, сколько от выраженности страха перед падением.

Учитывая компенсаторный характер сенильной дисбазии, отнесение этого типа изменений ходьбы к высшему уровню, для которого как раз характерно ограничение возможностей адаптации, условно. Сенильная дисбазия отражает увеличение роли сознательного контроля и высших мозговых функций, в частности внимания, в регуляции ходьбы. При развитии деменции и ослаблении внимания может происходить дальнейшее замедление походки и нарушение устойчивости, даже при отсутствии первичных моторных и сенсорных нарушений. Сенильная дисбазия возможна не только в пожилом возрасте, но и у более молодых лиц, многие авторы считают, что предпочтительнее использовать термин «осторожная ходьба».

Подкорковая астазия

Подкорковая астазия характеризуется грубым расстройством постуральных синергии, вызванным поражением базальных ганглиев, среднего мозга или таламуса. Из-за неадекватных постуральных синергии ходьба и стояние затрудняются или становятся невозможными. При попытке встать центр тяжести не смещается в новый центр опоры, вместо этого туловище отклоняется кзади, что приводит к падению на спину. При выведении из равновесия без поддержки больной падает, как подпиленное дерево. В основе синдрома может лежать нарушение ориентации туловища в пространстве, из-за чего постуральные рефлексы вовремя не включаются. Инициация ходьбы у больных не затруднена. Даже если тяжёлая постуральная неустойчивость делает самостоятельную ходьбу невозможной, при поддержке больной способен перешагивать и даже ходить, при этом направление и ритм шагов остаются нормальными, что указывает на относительную сохранность локомоторных синергии. Когда больной лежит или сидит и требования к постуральному контролю меньше, он может совершать нормальные движения конечностями.

Подкорковая астазия остро возникает при одно- или двустороннем ишемическом или геморрагическом поражении наружных отделов покрышки среднего мозга и верхних отделов моста, верхней части заднелатерального ядра таламуса и прилегающего белого вещества, базальных ганглиев, в том числе бледного шара и скорлупы. При одностороннем поражении таламуса или базальных ганглиев при попытке встать, а и иногда и в положении сидя больной может отклоняться и падать в контралатеральную сторону или назад. При одностороннем поражении симптоматика обычно регрессирует в течение нескольких недель, но при двустороннем поражении бывает более стойкой. Постепенное развитие синдрома наблюдают при прогрессирующем надъядерном параличе, диффузном ишемическом поражении белого вещества полушарий, нормотензивной гидроцефалии.

Лобная (лобно-подкорковая) дисбазия

Первичные нарушения ходьбы при поражении подкорковых структур (подкорковая дисбазия) и лобных долей (лобная дисбазия) клинически и патогенетически близки. По сути их можно рассматривать как единый синдром. Это объясняется тем, что лобные доли, базальные ганглии и некоторые структуры среднего мозга образуют единый контур регуляции и при их поражении или разобщении (вследствие вовлечения связующих их путей в белом веществе полушарий) могут возникать похожие расстройства. Феноменологически подкорковая и лобная дисбазия многообразны, что объясняется вовлечением разных субсистем, обеспечивающих различные аспекты ходьбы и поддержания равновесия. В связи с этим можно выделить несколько основных клинических вариантов дисбазии.

Первый вариант характеризуется преобладанием нарушения инициации и поддержания локомоторного акта при отсутствии выраженных постуральных нарушений. При попытке начать ходьбу ноги больного «прирастают» к полу. Для того чтобы сделать первый шаг, они вынуждены долго переминаться с ноги на ногу или «раскачивать» туловище и ноги. Синергии, которые в норме обеспечивают пропульсию и перемещение центра тяжести тела на одну ногу (с тем чтобы освободить другую для замаха), часто оказываются неэффективными. После того как начальные затруднения преодолены и больной всё же сдвинулся с места, он делает несколько пробных мелких шаркающих шажков или топчется на месте, но постепенно его шаги становятся более уверенными и длинными, а стопы всё легче отрываются от пола. Однако при повороте, преодолении препятствия, прохождении через узкий проём, требующих переключения двигательной программы, вновь может возникнуть относительное (топтание) или абсолютное застывание, когда стопы внезапно «прирастают» к полу. Как и при болезни Паркинсона, застывания можно преодолеть, переступив через костыль или палку, совершить обходной манёвр (например, сдвинувшись в сторону) либо с помощью ритмичных команд, счёта вслух или ритмичной музыки (например, марша).

Второй вариант лобно-подкорковой дисбазии соответствует классическому описанию marshe a petit pas и характеризуется коротким шаркающим шагом, который остаётся постоянным в течение всего периода ходьбы, при этом, как правило, отсутствуют выраженная стартовая задержка и склонность к застываниям.

Оба описанных варианта могут по мере прогрессирования заболевания трансформироваться в третий, наиболее полный и развёрнутый вариант лобно-подкорковой дисбазии, при котором наблюдают сочетание нарушения инициации ходьбы и застываний с более выраженными и стойкими изменениями паттерна ходьбы, умеренной или выраженной постуральной неустойчивостью. Нередко отмечают асимметрию ходьбы: больной делает шаг ведущей ногой, а затем уже подтаскивает к ней, иногда в несколько приёмов, вторую ногу, при этом лидирующая нога может меняться, а длина шагов бывает весьма вариабельной. При поворотах и преодолении препятствий затруднения ходьбы резко нарастают, в связи с чем больной может вновь начать топтаться или застывать. Опорная нога может оставаться на месте, а другая делать серию мелких шажков.

Характерны повышенная вариабельность параметров шага, утрата способности произвольно регулировать скорость ходьбы, длину шага, высоту поднимания ног в зависимости от характера поверхности или других обстоятельств. Страх падений, возникающий у большинства таких пациентов, усугубляет ограничение подвижности. В то же время в положении сидя или лёжа такие больные способны имитировать ходьбу. Другие двигательные нарушения могут отсутствовать, но в части случаев подкорковой дисбазии наблюдают брадикинезию, дизартрию, регуляторные когнитивные нарушения, аффективные расстройства (эмоциональную лабильность, притупление аффекта, депрессию). При лобной дисбазии, кроме того, нередко развиваются деменция, учащённое мочеиспускание или недержание мочи, выраженный псевдобульбарный синдром, лобные знаки (паратония, хватательный рефлекс), пирамидные знаки.

Походка при лобной и подкорковой дисбазии очень похожа на паркинсоническую. В то же время в верхней части тела никаких проявлений паркинсонизма при дисбазии нет (мимика остаётся живой, лишь иногда она ослаблена сопутствующей надъядерной недостаточностью лицевых нервов; движения рук при ходьбе не только не уменьшаются, а становятся иногда даже более энергичными, так как с их помощью больной пытается сбалансировать тело относительно его центра тяжести или сдвинуть с места «приросшие» к полу ноги), поэтому этот синдром получил название «паркинсонизм нижней части тела». Тем не менее это не истинный, а псевдопаркинсонизм, так как он возникает при отсутствии его основных симптомов - гипокинезии, ригидности, тремора покоя. Несмотря на существенное уменьшение длины шага, площадь опоры при дисбазии, в отличие от паркинсонизма, не уменьшается, а увеличивается, туловище не наклоняется кпереди, а остаётся прямым. Кроме того, в отличие от паркинсонизма нередко наблюдают наружную ротацию стоп, способствующую повышению устойчивости больных. В то же время при дисбазии значительно реже отмечают про-, ретропульсии, семенящий шаг. В отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, больные с дисбазией в положении сидя или лёжа способны имитировать быструю ходьбу.

Механизм нарушения инициации ходьбы и застываний при лобной и подкорковой дисбазии остаётся неясным. D.E. Denny-Brown (1946) полагал, что нарушение инициации ходьбы обусловлено растормаживанием примитивного «хватательного» стопного рефлекса. Современные нейрофизиологические данные позволяют рассматривать эти расстройства как дезавтоматизацию двигательного акта, вызванную устранением нисходящих облегчающих влияний со стороны фронтостриарного круга на стволово-спинальные локомоторные механизмы и дисфункцией педункулопонтинного ядра, при этом решающую роль могут играть расстройства контроля за туловищными движениями.

Подкорковая дисбазия может развиться при множественных подкорковых или одиночных инсультах, вовлекающих «стратегические» в отношении локомоторных функций зоны среднего мозга, бледного шара или скорлупы, диффузном поражении белого вещества полушарий, нейродегенеративных заболеваниях (прогрессирующем надъядерном параличе, мультисистемной атрофии и др.), постгипоксической энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии, демиелинизирующих заболеваниях. Небольшие инфаркты на границе среднего мозга и моста в проекции педункулопонтинного ядра могут вызывать комбинированные нарушения, объединяющие признаки подкорковой дисбазии и подкорковой астазии.

Лобная дисбазия может возникать при двустороннем поражении медиальных отделов лобных долей, в частности при инфарктах, вызванных тромбозом передней мозговой артерии, опухолях, субдуральной гематоме, дегенеративных поражениях лобной доли (например, при лобно-височных деменциях). Раннее развитие нарушений ходьбы более характерно для сосудистой деменции, чем для болезни Альцгеймера. Тем не менее на развёрнутой стадии болезни Альцгеймера лобную дисбазию выявляют у значительной части пациентов. В целом лобная дисбазия чаще всего возникает не при очаговом, а при диффузном или многоочаговом поражении мозга, что объясняется избыточностью систем регуляции ходьбы, объединяющих лобные доли, базальные ганглии, мозжечок и стволовые структуры.

Сопоставление клинических особенностей изменений ходьбы и равновесия с данными МРТ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией показало, что нарушения ходьбы сильнее зависят от поражения передних отделов больших полушарий (обширности лобного лейкоареоза, степени расширения передних рогов), а нарушения равновесия - от выраженности лейкоареоза в задних отделах больших полушарий. Поражения задних отделов мозга могут вовлекать не только волокна моторного круга, следующие от передней части вентролатерального ядра таламуса к дополнительной моторной коре, но и многочисленные волокна от задней части вентролатерального ядра, получающего афферентацию от мозжечка, спиноталамических и вестибулярных систем и проецирующегося на премоторную кору.

Нарушения ходьбы часто предшествуют развитию деменции, отражают более выраженные изменения подкоркового белого вещества, особенно в глубинных отделах лобной и теменной долей, более быструю инвалидизацию пациента.

В ряде случаев даже тщательное обследование не выявляет явных причин относительно изолированных нарушений ходьбы («идиопатическая» лобная дисбазия). Тем не менее последующее наблюдение за такими пациентами, как правило, позволяет диагностировать то или иное нейродегенеративное заболевание. Например, описанная A. Achiron и соавт. (1993) «первичная прогрессирующая застывающая походка», при которой доминирующим проявлением были нарушения инициации ходьбы и застывания, другие симптомы отсутствовали, препараты леводопы были неэффективны, а методы нейровизуализации не выявили каких-либо отклонений, оказалась частью более широкого клинического синдрома «чистой акинезии с застываниями при ходьбе», который включает также гипофонию и микрографию. Патоморфологическое исследование показало, что данный синдром в большинстве случаев является формой прогрессирующего надъядерного паралича.

Лобная астазия

При лобной астазии доминируют нарушения поддержания равновесия. Вместе с тем при лобной астазии грубо страдают как постуральные, так и локомоторные синергии. При попытке встать больные с лобной астазий не в состоянии перенести вес тела на ноги, плохо отталкиваются ногами от пола, а если им помогают встать, то они из-за ретропульсии падают назад. При попытке ходьбы их ноги перекрещиваются или слишком широко расставляются и не удерживают тела. В более лёгких случаях, из-за того что больной не в состоянии контролировать туловище, координировать движения туловища и ног, обеспечить в процессе ходьбы эффективное смещение и балансировку центра тяжести тела, походка становится несообразной, причудливой. У многих больных резко затруднена инициация ходьбы, но иногда она не нарушена. На повороте ноги могут перекрещиваться из-за того, что одна из них совершает движение, а вторая остаётся неподвижной, что может привести к падению. В тяжёлых случаях из-за неправильного позиционирования туловища больные не только не в состоянии ходить и стоять, но неспособны также сидеть без поддержки или изменять положение в постели.

Парезы, нарушения чувствительности, экстрапирамидные расстройства отсутствуют или не настолько выражены, чтобы объяснить эти расстройства ходьбы и равновесия. В качестве дополнительных симптомов отмечают асимметричное оживление сухожильных рефлексов, псевдобульбарный синдром, умеренную гипокинезию, лобные знаки, эхопраксию, моторные персеверации, недержание мочи. У всех больных выявляют выраженный когнитивный дефект лобно-подкоркового типа, нередко достигающий степени деменции, который может усугублять нарушения ходьбы. Причиной синдрома могут быть тяжёлая гидроцефалия, множественные лакунарные инфаркты и диффузное поражение белого вещества полушарий (при дисциркуляторной энцефалопатии), ишемические или геморрагические очаги в лобных долях, опухоли, абсцессы лобных долей, нейро-дегенеративные заболевания, поражающие лобные доли.

Лобную астазию иногда ошибочно принимают за мозжечковую атаксию, но для поражений мозжечка нехарактерны перекрещивание ног при попытке ходьбы, ретропульсии, наличие неадекватных или неэффективных постуральных синергии, причудливые попытки сдвинуться вперёд, мелкий шаркающий шаг. Различия между лобной дисбазией и лобной астазией определяются в первую очередь долей постуральных расстройств. Более того, у ряда больных с астазией диспропорционально нарушена способность выполнять по команде символические движения (например, в положении лёжа или сидя крутить ногами «велосипед» или описывать ногами окружность и другие фигуры, вставать в позу боксёра или пловца, имитировать удар по мячу или раздавливание окурка), часто отсутствует осознание дефекта и попытки каким-то образом корригировать его, что может указывать на апрактический характер двигательного расстройства. Эти отличия могут объясняться тем обстоятельством, что лобная астазия связана не только с поражением корково-подкоркового моторного круга и его связей со стволовыми структурами, прежде всего педункулопонтинным ядром, но и с дисфункцией теменно-лобных кругов, которые регулируют выполнение сложных движений, невозможных без обратной сенсорной афферентации. Разрыв связей между задними отделами верхней теменной доли и премоторной корой, контролирующих позу, аксиальные движения и движения ног, может вызывать апрактический дефект при движениях туловища и ходьбе при отсутствии апраксии в руках. В ряде случаев лобная астазия развивается в результате прогрессирования лобной дисбазии при более обширном поражении лобных долей или их связей с базальными ганглиями и стволовыми структурами.

«Апраксия ходьбы»

Поразительная диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа или сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы». Однако эта концепция, которая приобрела широкую популярность, встречает серьёзные возражения. У подавляющего большинства больных с «апраксией ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксии в конечностях. По своей функциональной организации ходьба существенно отличается от произвольных, в значительной мере индивидуализированных, приобретаемых в процессе обучения двигательных навыков, с распадом которых принято ассоциировать апраксию конечностей. В отличие от этих действий, программа которых формируется на корковом уровне, ходьба - более автоматизированный моторный акт, представляющий собой совокупность повторяющихся относительно элементарных движений, генерируемых спинным мозгом и модифицируемых стволовыми структурами. Соответственно нарушения ходьбы высшего уровня связаны не столько с распадом специфических локомоторных программ, сколько с их недостаточной активацией из-за дефицита нисходящих облегчающих влияний. В связи с этим представляется неоправданным использование термина «апраксия ходьбы» для обозначения всего спектра нарушений ходьбы высшего уровня, которые весьма различаются феноменологически и могут быть связаны с поражением различных звеньев высшего (корково-подкоркового) уровня регуляции ходьбы. Возможно, к истинной апраксии приближаются те нарушения ходьбы, которые связаны с поражением теменно-лобных кругов, функция которых заключается в использовании сенсорной афферентации для регуляции движений. Поражение этих структур играет решающую роль в развитии апраксии конечностей.

Психогенная дисбазия

Психогенная дисбазия - своеобразные причудливые изменения походки, наблюдаемые при истерии. Больные могут ходить зигзагом, скользить, как конькобежец на катке, перекрещивать ноги по типу плетения косы, передвигаться на выпрямленных и разведённых (ходульная походка) или на полусогнутых ногах, наклонять при ходьбе туловище вперёд (камптокармия) или откидываться назад, некоторые больные при ходьбе раскачиваются или имитируют дрожание. Подобная походка скорее демонстрирует хороший моторный контроль, нежели расстройство постуральной устойчивости и координации («акробатическая походка»). Иногда наблюдают подчёркнутую замедленность и застывания, имитирующие паркинсонизм.

Распознавание психогенной дисбазии может быть крайне сложным. Некоторые варианты истерических расстройств (например, астазия-абазия) внешне напоминают лобные нарушения ходьбы, другие - дистоническую походку, третьи - гемипаретическую или парапаретическую. Во всех случаях характерно непостоянство, а также несоответствие изменениям, наблюдаемым при органических синдромах (например, больные могут шаржированно припадать на больную ногу, имитируя гемипарез, либо пытаться удержать равновесие движениями рук, но при этом не ставя широко ноги). При изменении задания (например, при ходьбе назад или фланговой ходьбе) характер нарушения походки может неожиданно меняться. Походка может внезапно улучшаться, если больной полагает, что за ним не наблюдают, или при отвлечении его внимания. Иногда больные демонстративно падают (как правило, в сторону врача или от него), но при этом никогда не причиняют себе серьёзных повреждений. Для психогенной дисбазии характерны также несоответствие между тяжестью симптомов и степенью ограничения повседневной активности, а также внезапные улучшения под влиянием плацебо.

В то же время диагноз психогенной дисбазии следует ставить с большой осторожностью. Некоторые случаи дистонии, пароксизмальных дискинезий, лобной астазии, поздней дискинезий, лобной эпилепсии, эпизодической атаксии могут напоминать психогенные расстройства. Проводя дифференциальную диагностику, нужно обращать внимание на наличие других истерических симптомов (например, селективной несостоятельности, ступенчатой слабости, характерного распределения нарушений чувствительности с границей по средней линии, грубого мимопопадания в координаторных пробах, своеобразной дисфонией и т.д.), и непостоянство и связь с психологическими факторами, демонстративность личности, наличие рентной установки.

Изменения ходьбы наблюдают и при других психических расстройствах. При депрессии отмечается медленная монотонная походка с укороченным шагом. При астазобазофобии больные стараются балансировать руками, ходить коротким шагом, придерживаться за стену или опираться на костыль. При фобическом постуральном головокружении выявляется диссоциация между выраженным субъективным ощущением неустойчивости и хорошим постуральным контролем при объективном исследовании, а ходьба может внезапно ухудшаться в специфических ситуациях (при переходе через мост, попадании в пустую комнату, в магазине и т.д.).

Ограничение жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности	Умеренное нарушение функций нервной системы	Выраженное нарушение функций нервной системы	Значительно выраженное нарушение функций нервной системы
самообслуживание
Передвижение
обучение
Трудовая деятельность
Ориентация
контроль за своим поведением

Перечисленные выше ограничения жизнедеятельности при заболеваниях нервной системы, приводящие к социальной недостаточности и инвалидности, имеют место преимущественно при следующих клинико-функциональных состояниях (Таблица 1.)

Таблица 1

Степень ОЖД
Ограничение способности к самообслуживанию	при умеренных двигательных нарушениях (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств .	при значительно выраженных двигательных нарушениях (верхняя параплегия, значительно выраженные тетрапарез, трипарез, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическом синдроме со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др.	с выраженными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), когда передвижения возможны при использовании вспомогательных средств и (или) частичной помощи других лиц.	при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом	с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц. Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей	при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения). Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.
Ограничение способности к ориентации	с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций , самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.). Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью	с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).
Ограничение способности к общению	с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями. Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами	с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц. Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности	значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др. Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.
Ограничение способности контролировать свое поведение	частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др. Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом	выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц. Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций. Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния . (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова - H.B.) В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8). Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке - H.B.) Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей Тип нормальной осанки Чем обеспечивается Особенности Чем характеризуется Осанка покоя б) натяжением капсул суставов в) связками г) минимальным мышечным напряжением (физиологическим тонусом) Осанка покоя не контролируется вниманием ребёнка 1) усилением грудною кифоза и поясничного лордоза 2) сутулой спиной 3) грудная клетка уплощена 4) живот выпячен 5) переразгибанием в суставах 6) вальгусным отклонением голеней и стоп (Пиздец просто какая безграмотность. У всех по-разному она характеризуется, 4 вида нарушений, суки и бляди - H.B.) Осанка привычная (автоматическая) б) натяжением капсул суставов в) связками г) привычным напряжением мышц 1) не контролируется вниманием 2) формируется к 5-6 годам 1) симметричным расположением надплечий 2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны Осанка выпрямленная (активная) а) адаптацией суставных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) активным мышечным напряжением 1) контролируется вниманием 2) принимается на какое-то время 3) оценивается пробами на нагрузку с выпрямленными руками (по Маттиашу) 1) позвоночник разогнут 2) наклон газа максимально уменьшен 3) конечности выпрямлены Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди - H.B.) - мышечный тонус , - врождённые деформации скелета, - несостоятельность связок, - хронические заболевания , - состояние интеллекта, - тренированность. Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу - H.B.) . Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу. Правильная осанка. При осмотре спереди (рис. 41, а): 1) голова - по средней линии; 2) надплечья и треугольники талии симметричные; 3) надколенники на одном уровне; 4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне). При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить: - от макушки через наружное отверстие слухового прохода , - по заднему краю нижней челюсти, - по переднему краю плечевого сустава , (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить - H.B.) - через тазобедренный сустав, - по переднему краю коленного сустава и - спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое - H.B.) . При осмотре сзади (рис. 41, в): 1) голова - по средней линии; 2) нижние углы лопаток - на одном уровне; 3) гребни подвздошных костей - на одном уровне; 4) надплечья симметричные; 5) треугольники талии одинаковы; 6) остистые отростки позвоночника - по средней линии. 41. Мальчик с правильной осанкой, а - вид спереди, б - вид сбоку, в - вид сзади Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза. При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения - у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования. 42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени. а - вид сзади, б - вид сбоку, в - вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть - H.B.) ФК-1. Легкие нарушения: Сохранена возможность передвижения на расстояния 3-4 км при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимость использования отдыха. Независимость в повседневной жизни сохранена или использование небольшой помощи. Полная мобильность. Исключение работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, хождения на большие расстояния, связанных с подъемом тяжестей, постоянного пребывания на ногах. ФК-2. Умеренные нарушения: Нарушение передвижения, ограниченные расстояния передвижения районом проживания (1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. Незначительное ограничение мобильности в связи с погодой или сезоном. Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или подбор другой доступной профессии, доступных видов деятельности и условий труда. ФК-3. Значительные нарушения. Значительное ограничение передвижения – передвижение только в пределах соседства, резкое изменение походки и темпа ходьбы. Необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей. Выраженное ограничение трудоспособности. Мобильность ограничена пределами жилища, пределами кресла. Возможен труд без установления норм выработки в специально созданных условиях: УПП общества инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Могут быть рекомендованы умственные виды труда, легкий физический труд в положении сидя с преимущественной нагрузкой на верхние конечности. ФК-4. Выраженные нарушения. Полная утрата передвижения или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели: ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухактный характер биомеханики ходьбы. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Полное отсутствие мобильности. При моно гон- или коксартрозе возможны надомные виды труда или труд в специально созданных условиях. При двустороннем поражении 2 и более суставов вопрос о возможности участия в трудовой деятельности при положительной установке на труд решается индивидуально. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Медицинская реабилитация больных кокс- и гонартрозом представляет собой комплекс мероприятий, включающий кинезотерапию (активную и пассивную), медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, реконструктивную хирургию и протезирование, направленные на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного. Медико-профессиональная реабилитация, является разделом медицинской реабилитации. Ее цель - повышение работоспособности с учетом требований профессионального труда, его тяжести и напряженности. При медико-профессиональной реабилитации производится диагностика и тренировка профессионально значимых функций, осуществляется профессиональная ориентация, профподбор и профессиональная адаптация. Для этого используются трудотерапия, кинезотерапия и другие методы). В результате дается развернутая трудовая рекомендация. Реабилитационная программа для больных кокс- и гонартрозом осуществляется с учетом локализации поражения, стадии процесса, функциональных расстройств, возраста больного, сопутствующей патологии и направлена на восстановление или компенсацию нарушенных функций, а при наличии стойкого органического дефекта - к адаптации изменившихся позиций в обществе и быту. Для оценки состояния пораженных суставов учитывают следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома , возможность реабилитации путем терапевтических и хирургических мероприятий. Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, и нарушение даже одной из повседневных способностей вызывает социальную недостаточность. Критерии жизнедеятельности также оцениваются по ФК. Известно, что основными инвалидизирующими синдромами у больных остеоартрозом, являются ограничение подвижности в пораженных суставах, контрактуры, болевой синдром. Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на больного, у которого имеются функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности. Она включает медицинский и медико-профессиональный этапы. Медицинский этап реабилитации у больных кокс- и гонартрозом включает стационарный, поликлинический, санаторный. Основная цель: восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, восстановление трудоспособности. Объем необходимой реабилитационной помощи включает. Медикаментозное лечение, Кинезотерапию (активную и пассивную), Психотерапию, Физиотерапию, Хирургическое лечение. Задача консервативного лечения остеоартрозов (OA) сводится к уменьшению или ликвидации вторичного синовита, проявлений болевого синдрома, предотвращению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, а на начальных стадиях - восстановлению и улучшению функции сустава. Она включает медикаментозное лечение, кинезотерапию (активную и пас­сивную), физиотерапию и психотерапию. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Медикаментозное лечение показано при всех стадиях OA, однако его эффективность и задачи, которые решаются с его помощью, отличаются в зависимости от стадии процесса. Если при I стадии рассчитывают восстановительный процесс, то при IV стадии - основная задача состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома. Медикаментозная терапия должна применяться также после хирургического лечения для улучшения восстановительного процесса и профилактики поражений других суставов. Принципиально важным моментом является начало систематического лечения больных OA на ранних стадиях заболевания. Лечение следует начинать с ликвидации проявлений вторичного синовита. Для этого важно обеспечить покой для пораженного сустава. Необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим , особенно при поражении суставов нижних конечностей. Это способствует стиханию воспалительного процесса, рассасыванию эксудата, расслаблению рефлекторного мышечного спазма иуменьшению возникающихконтрактур. Основными средствами, служащими для купирования синовита, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Проявления синовита в той или иной степени выраженности встречаются у больных OA весьма часто. НПВС приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома. Помимо этого НПВП обладают самостоятельным анальгетическим эффектом. Назначая НПВП следует руководствоваться следующими принципами: Применяя короткими курсами на период болевых проявлений, т.к. при длительном приеме они могут оказывать отрицательное действие на хрящ, усиливая катаболические процессы в хряще и подлежащей костной ткани. Использовать препараты, обладающие хондропозитивным или хондронейтральным действием. По возможности использовать НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладающие меньшим числом побочных эффектов. Дозировка НПВП должна быть достаточной (в зависимости от ситуации от средней до максимальной). Следует помнить, что наиболее частыми осложнениями при применении НПВП являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях следует использовать парентеральные способы введения лекарств или рекомендовать больным селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам). В случаях выраженного синовита не купирующегося приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием. Эффективность ГКС зависит как от выраженности синовита, так и от типа препарата. Из этой группы наименее эффективным является гидрокортизон. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (дипроспану. депо-медролу и др.). В тазобедренный сустав ГКС вводить не следует из-за технических сложностей данной манипуляции и риска развития асептического некроза головки бедренной кости. Применять ГКС следует лишь при выраженном воспалительном процессе или неэффективности НПВП, т. к. эта группа препаратов отрицательно влияет на метаболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей дегенерации хряща. Основными средствами в лечении OA являются препараты, обладающие патогенетическим действием. К таким препаратам относятся средства, содержащие гликозаминогликаны, властности хондроитинсульфат. Препаратами этой группы являются структум (фирма "Пьер Фабр"), алфлутоп (Румыния), мукосат (РБ). Структум (хондроитинсульфат натрия) является высокомолекулярным полисахаридом, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани , в особенности хрящевой. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию хрящевой ткани. Структум участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани, замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Биодоступность препарата составляет 13%. Период полувыведения вещества составляет 24 часа. Назначают структум но 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 месяца. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. Алфлутоп, обладающий антигиалуронидазным, хондропротективным и биостимулирующим действием. Достоинством этого препарата является возможность внутрисуставного применения. В случае остеоартроза с множественным вовлечением суставов рекомендуется внутримышечное введение: одна ампула (1,0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. В случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется внутрисуставное введение, продолженное внутримышечным, по следующей схеме: 2 ампулы (2,0 мл) внутрисуставно - в каждый пораженный сустав - одни раз в 3 дня в течение 15-18 дней (5-6 введений) с последующими внутримышечными инъекциями 1 ампула (1,0) в день на протяжении 20 дней. Мукосат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл. Препарат назначают по 1,0 - 2,0 мл внутримышечно через день. На курс 25-30 инъекций. Проведенные группой «Реабилитация больных остеоартрозом» исследования (МИЛИ, 1998-2000 гг.), выявили нарушение процессов свободнорадикального окисления у больных остеоартрозом, что отрицательно сказывается на метаболизме хрящевой и костной тканей. Включение в схему медикаментозной терапии антиоксидантного комплекса приводило к нормализации большего числа лабораторных и клинических показателей у больных остеоартрозом в сравнении со схемой без включения витаминов. Это послужило основанием для включения аитиоксидантного комплекса или поливитаминов более широкого спектра, содержащих витамины аитиоксидантной группы, в схему лечения больных остеоартрозом. ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ В системе реабилитационных мероприятий у больных кокс- и гонартрозом важное значение имеют средства кинезотерапии. К ним относятся лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, трудотерапия. Они используются при обострении процесса для ослабления болей, yкрепления функционально ослабленныхмышечных групп, снятия защитно-рефлекторных напряжений мышц, повышения стабильности суставов и выносливости к нагрузкам, предупреждения порочных поз, компенсаторного сколиоза, контрактур и анкилозов в суставах, нормализации походки, уменьшения реактивных воспалительных явлений, уменьшения или устранения ограничения подвижности суставов, предотвращения гипотрофии мышц, улучшения кровоснабжения и трофики суставных тканей. В период обострения для уменьшения боли, воспалительных явлений в суставе, профилактики контрактур, максимального расслабления скелетной мускулатуры применяют лечение положением. В положении больного на спине, нога согнута на 15 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Периодически нога переводится в положение разгибания. Отведение в тазобедренном суставе сменяется на нейтральное положение ноги. Наряду с активной релаксацией можно использовать сегментарно-рефлекторный массаж и расслабляющие приемы классического массажа с целью понижения тонуса в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра, сгибателях голени и икроножных мышцах. В связи с тем, что при артрозе тазобедренного сустава с течением времени развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра, необходимо проводить профилактику этих нарушений. С этой целью, наряду с тренирующими физическими нагрузками для стабилизации тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, в комплекс включаются разнообразные физические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие движения в соответсвующем суставе. Также необходимо укреплять мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, отвечающие за стабильность осанки, формирование мышечного корсета, ослабление проявлений компенсаторного сколиоза. При ослаблении болей и воспалительных явлений в суставах физические тренировки направлены на улучшение регионарной гемодинамики, нормализацию мышечного тонуса, восстановление максимально возможной амплитуды движения в суставе. Лечебная гимнастика проводится с соблюдением условий разгрузки сустава: в воде (гидрокинезотерапия) или при исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках, сидя на стуле (для коленного сустава), стоя на подставке без опоры на конечность (для тазобедренного сустава). Для тренировки функционально ослабленных мышц включаются изометрические упражнения, для контрагированных мышц - упражнения на расслабление. Используются также облегченные динамические упражнения, укрепляющие и нормализующие тонус мускулатуры для пораженного и смежных суставов. Особенностью двигательного режима в этом периоде является ограничение ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, частого подъема и спуска по лестнице. Ходьбу необходимо чередовать с 5-10минутным отдыхом. Если это не приводит к уменьшению болей, нужно пользоваться опорою (костыли, трость, палка), что обеспечивает частичную разгрузку пораженных суставов. В период ремиссии продолжаются физические тренировки, направленные на стабилизацию и закрепление полученных результатов. Наряду со специальными в комплекс включаются общеразвивающие дыхательные, спортивноприкладные упражнения (плавание). Существенно повышают эффективность лечения методики гидрокинезотерапии. Важное значение придается снижению массы тела, как фактору уменьшающему нагрузку на суставы. Больным с ожирением рекомендуются специальный двигательный режим и комплексы лечебной физкультуры в сочетании с разгрузочно-диетической терапией. При сопутствующем плоскостопии или аномалиях в суставах дополнительно включается соответствующая ортопедическая коррекция и корригирующие упражнения. Лечебная физкультура назначается больным кокс- и гонартрозом 1-3 ФК. Построение урока лечебной гимнастики у больных первичным остеоартрозом определяется рядом факторов, основными из которых являются стадия и течение процесса, степень выраженности и распространенности боли, степень мышечного дисбаланса и ограничения движений в позвоночнике и суставах, тонус мышц, окружающих сустав. Больные кокс- и гонартрозом должны систематически заниматься лечебной гимнастикой. Особенностями упражнений при кокс- и гонартрозе должна быть нагрузка на мышцы, принимающие участие в движении в пораженном суставе без осевой нагрузки на него. Для суставов нижних конечностей упражнения выполняются в положении лежа на спине, животе или боку. Движения производятся по разным осям движения в суставе. Специальные упражнения выполняются без усилия, в медленном и умеренном темпе, несколько раз в день, упражнения должны выполнятся до легкого утомления, быть не болезненными, с постепенным увеличением нагрузки. Движения "через боль" противопоказаны. Полезны для больных кокс- и гонартрозом упражнения и занятия в бассейне. Больным кокс- и гонартрозом 1-2 ФК можнозаниматься плаванием, ездить на велосипеде, не давая больших нагрузок на суставы. Массаж при гонартрозе должен включать воздействие на следующие области: верхнюю треть голени, коленный сустав, бедро и пояснично-крестцовую область. При коксартрозе проводится массаж бедра, тазобедренного сустава, ягодичной и пояснично-крестцовой областей по методике Белой. Дифференцированный подход в назначении разных методик, зависит от клинической формы,ФК и течения заболевания, а также наличия часто встречающейся у данного контингента больных сопутствующей патологии такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, гинекологические заболевания, ожирение, остеоходроз позвоночника. Для достижения эффекта можно использовать методики классического, сегментарного, соединительнотканного и точечного массажа. Курс массажа включает 10-12сеансов. Полезно обучение больного самомассажу. Проведение массажа в сочетании со специальным комплексом ЛФК является весьма эффективным и должно быть обязательным элементом комплексной программы реабилитации больных кокс- и гонартрозом. В условиях Беларуси санаторный этап реабилитации рекомендуется проводить в специализированных санаториях артрологического профиля: «Радон», «Приднепровский», имени Ленина (г.Бобруйск). ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ Психотерапия и психокоррекция являются неотъемлемыми элементами комплекса реабилитационных мероприятий. При выраженных проявлениях остеоартроза тазобедренных и коленных суставов могут возникать психосоциальные проблемы, связанные со снижением уверенности больного в себе, боязнь быть физически зависимым, неактивным, потерей профессиональной пригодности. Сильный стресс, обусловленный заболеванием, ограничением подвиж­ности и изменением социального положения может стать причиной депрессии. Для выраженной депрессии характерны утомляемость, бессонница, анорексия, снижение массы тела, отсутствие сексуального интереса. Однако такие проявления могут иметь место у пациентов и без депрессии. О развитии депрессии будут свидетельствовать значительная длительность периодов таких эмоциональных состояний. Дополнительными признаками депрессивного состояния могут быть плохой внешний вид, низкая самооценка, ощущение никчемности, пессимизм, чувство краха, ощущение вины, восприятие болезни как наказание за грехи, суицидальные мысли. Нормальными психологическими реакциями на заболевание являются раздражительность, крикливость, неудовлетворенность, печаль, неуверенность в будущем, трудности с принятием решений. Более склонны к депрессии, как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом и образовательным уровнем. Тяжелее протекает депрессия у больных пожилого возраста. Больные женщины склонны к более выраженной депрессии. В период обострения заболевания необходимо проведение психотерапии и психокоррекции, направленной на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс. Важным мероприятием, способствующим уменьшению психологических проблем больных является их просвещение в вопросах, касающихся природы заболевания, совместное обсуждение методов лечения. Также следует обсуждать с пациентом любые изменения реакции на лечение. В психологической реабилитации важно учитывать все значимые для больного факторы. Существуют различные виды индивидуальной и коллективной психотерапии. Наиболее полезны для психологической коррекции у больных индивидуальные методики. При этом используются методики, направленные на коррекцию поведения для исключения вредных для здоровья привычек, тренировку навыков преодоления болезни и привлечение пациента к участию в лечении, релаксацию, уменьшение чувства изоляции и беспомощности. Особое место среди приемов психотерапии занимает аутогенная тренировка. Она снимает эмоциональное напряжение, способствует нормализации деятельности различных органов и систем. Индивидуальную психотерапию следует сочетать с групповой, что позволяет использовать положительное влияние больных друг на друга. Коллективную психотерапию проводят в условиях специализированного ревматологического или ортопедического отделения, ревматологического центра, реабилитационных отделений поликлиник, специализированного санатория. В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими, в реабилитации больных кокс- и гонартрозом необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например эффективно в группах из 3-5 человек проводить 2-3 раза в неделю занятия по 10-15 минут. Психокоррекция может проводиться и с использованием медикаментозных психотропных средств: транквилизаторов и антидепрессантов. Они применяются, во-первых, как средства психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния, во-вторых, как препараты, обладающие миорелаксирующими свойствами. Этот эффект важен для снятия мышечного напряжения и профилактике развития контрактур. Наиболее отчетливо миорелаксирующие свойства выражены у элениума (либриум),а также изопротана (карисопродол). Последний в комбинации с парацетамолом известен как скутамил С. В случаях длительной эмоциональной депрессии, которая мешает полноценному лечению следует предусмотреть консультацию психиатра. Факторами, способствующими психологической адаптации к ревматическим заболеваниям и в частности, гон- и коксартрозу являются: способность больного преодолеть снижение уровня социального положения, использование активной стратегии преодоления болезни, упорство, внутренний контроль, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических факторов другим ценностям, активная социальная поддержка, нахождение альтернативных источников финансирования. Внимательное отношение к судьбе больного, знание деталей психобиографии, всех психосоматических взаимоотношений во многом способствуют успешной психологической реабилитации больного кокс- и гонартрозом. ФИЗИОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ Основная цель при назначении физиотерапии - повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных кокс- и гонартрозом. Использование физиотерапии способствует улучшению метаболизма и кровообращения в суставных тканях, ослаблению болей в пораженных суставах, уменьшению явлений реактивного синовита, улучшению трофики, повышению силы мышц, окружающих сустав. Коксартроз и гонартроз с вторичным синовитом: УФО эритемные дозы, электрическое поле УВЧ в нетепловой или слаботепловой дозировке, ДМВ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерное излучение. Коксартроз и гонартроз без синовита: индуктотермия, амплипульстерапия (СМТ), диадинамотерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, парафино- или озокеритолечение, ультрафонофорез лекарственных веществ, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны, грязелечение, сауна. В системе реабилитационных мероприятий физиотерапевтическое лечение применяется в комбинации с медикаментозными средствами и различными методами кинезотерапии. Рентгенотерапия при остеоартрозе обладает выраженным анальгетическим действием. Наиболее частым ее применением является кокс- и гонартроз IV степени. Метод применяется при сильных болях, 3-4-ом ФК кокс- и гонартроза и неэффективности других видов лечения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ Для оценки состояния пораженных суставов учитываются следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможности реабилитации путем хирургического вмешательства. Целью хирургического лечения больных коксартрозом является устранение болевого синдрома, восстановлению или сохранению двигательной функции сустава, предотвращению прогрессирования процесса, социальной адаптации больного. Индивидуальная программа реабилитации составляется на больного, у которого имеющиеся функциональные нарушения ограничивают жизнедеятельность. В предоперационном периоде больным кокс- и гонартрозом проводится психотерапия, направленная на снятие стресса, вызванного будущим оперативным вмешательством, возможным болевым синдромом. Проводится подготовка больного к соблюдению постельного режима и связанного с этим некоторого дискомфорта. Для хирургической коррекции используют следующие виды вмешательств: межвертельная коррегирующая остеотомия; ротационные остеотомии проксимальной части бедренной кости; артропластическиевмешательства; артродез; эндопротезирование. В настоящее время одним из распространенных видов оперативного вме­шательства при лечении больных коксартрозом являются разного рода межвертельные остеотомии. Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, улучшает кровоснабжение, устраняет раздражение чувствительных нервов. В отличие от других оперативных вмешательств данный тип вмешательства предусматривает использование собственных, сохранившихся функциональных возможностей тканей больного, вследствие чего является более физиологичным. Показания к остеотомии: прогрессирующий дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно у лиц моложе 60 лет с нарастанием болевого синдрома и контрактуры с наличием амплитуды сгибательно-разгибательныхдвижений в тазобедренном суставе в пределах 30 градусов, обеспечивающей возможность передвижения, с амообслуживания и посильного участия больного в трудовом процессе. Артродез тазобедренного сустава обеспечивает избавление больного от болей и восстановление опороспособности пораженной конечности. Однако в последнее время показания к артродезу тазобедренного сустава значительно сузились в связи с бурным развитием сохраняющих и даже увеличивающих объем движений оперативных вмешательств (артропластика, эндопротезирование, остеотомия), появлением в отдаленные сроки после операции дегенеративно-дистрофических изменений в смежных суставах и сочленениях. Наилучшие результаты дают компрессионные методы артродеза с одновременным использованием костных трансплантатов и ликвидацией сопутствующего укорочения конечности. Показания к артродезу тазобедренного сустава: 1) выраженный дегенеративно-дистрофический процесс в области тазобедренного сустава (ФК 4) у лиц молодого и среднего возраста, профессия которых связана с физическим трудом и большой нагрузкой на нижние конечности при условии хорошей подвижности противоположного сустава вследствие его интактности,либо после обеспечившей хорошую функцию операции(эндопротезирование или артропластика); Осложненные восстановительные операции в области пораженного сустава (глубокая инфекция, выраженная оссификация и т.д.), либо анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, не позволяющее выполнить другой вид оперативного вмешательства (наличие хронического гнойного воспаления, выраженные рубцовые изменения и другие). В таком случае анкилоз тазобедренного сустава рассматривается как вынужденная мера. Противопоказания к артродезу тазобедренного сустава: 1) ограничение функции других суставов нижних конечностей (противоположного тазобедренного, гомо- н контрлатерального коленных) и наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области этих суставов, а также в зоне поясничного отдела позвоночника крестцово-подвздошных сочленений, симфиза; 2) профессия больного, требующая сохранения функции тазобедренного сустава (так называемые сидячие профессии). Остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом коксартрозе ФК 2-3 и только при условии сохранения движений а суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется в основном как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с ФК 4. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине. Однако наиболее эффективной операцией на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. После операции исчезает или ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений, улучшается походка. Больные обретают возможность полностью себя обслуживать. У части из них в той или иной мере восстанавливается трудоспособность. Эндопротезирование производят с целью улучшения качества жизни больных при наличии строгих показаний к нему. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат: двусторонний коксартроз ФК 3-4; коксартроз тазобедренного ФК 4 и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз ФК 3-4 и анкилоз конрлатерального сустава. Хирургическое лечение при остеоартрозе коленного сустава ФК 2-3: Артроскопия сустава (обильное промывание сустава растворами жидкостей: новокаин, физиологический раствор и др., при необходимости с помощью специального инструмента можно произвести удаление отдельных экзостозов, сгладить неровности и шероховатости суставных поверхностей). При наличии варусной или вальгусной установки коленного сустава -корригирующая остеотомия. Хирургические мероприятия при гонартрозе, ФК 3-4 Тотальное или частичное эндопротезирование коленного сустава. В случае, сопровождающемся тяжелой многоплоскостной деформацией сустава, наличием инфекции, раздробленности сустава из-за повреждения связочного аппарата - анкилозирование сустава, При тяжелых сопутствующих заболеваниях (явные противопоказания для оперативного вмешательства) использование всевозможных артезов и съемных тутаров. Физиотерапевтическое лечение включает в себя весь комплекс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, гидротерапия, грязелечение, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), которые направлены на быстрейшую консолидацию места остеотомии бедренной кости, восстановление или сохранение хрящевого покрова головки бедра и вертлужной впадины. МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ На медико-профессиональный этап направляются больные, у которых возникает проблема потери или угрозы потери профессии. Задачами медико-профессионального этапа реабилитации являются не только продолжение проведения мероприятий по восстановлению нарушенных функций, но и подготовка больного к трудовой деятельности. Для сохранения трудовой деятельности важным является оценка трудовых возможностей реабилитанта в изменившихся условиях. В периоды обострений больные гон- и коксартрозом могут быть признаны временно нетрудоспособными при наличии реактивного синовита, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. После ликвидации боли выписывается на работу. Основным в системе профессиональной реабилитации больных кокс- и гонартрозом является рациональное трудоустройство. С этой целью проводится профессиографический анализ, при котором оценивается характер трудового процесса и его условия, определяются профессиональные качества реабилитанта. Если реабилитант не в состоянии выполнять прежнюю работу, то проводится рациональное трудоустройство с использованием прежних навыков. Анализ полученных данных на основании соответствующих нормативных документов позволяет определить пригодность инвалидов к продолжению работы в приобретенной профессии и на конкретном рабочем месте. При выраженных двигательных нарушениях показаны надомные виды труда. Изменение характера работы или ее условий на благоприятные при данном заболевании может сохранить профессиональную деятельность. Весьма важным для больных с двигательными нарушениями является обеспечение техническими средствами передвижения. В этом отношении наличие у больных и инвалидов кокс- и гонартрозом спецавтотранспорта позволяет добираться до работы и часто выполнять ее в полном объеме. При кокс- и гонартрозе противопоказана работа со значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, вибрацией, микротравматизацией. Таким больным ограничивается динамическая и статическая физическая нагрузка, подъемы и спуски, перемещения и удержание тяжестей, ходьба во время рабочей смены, количество движений. Ограничения нарастают по мере утяжеления нарушений. МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Классификация нарушений ходьбы Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки: Гемипаретическая парапаретическая переваливающаяся степаж petits pas апрактическая пропульсивная (или ретропульсивная) атактическая (мозжечковая) дистоническая хореическая анталгическая «сенсорная» (при сенсетивной атаксии) вестибулопатическая истерическая () J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно: Расстройством чувствительности расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства) мышечной слабостью (параличами) нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии) нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы. К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами. К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами. К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса). J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня : Осторожная походка лобное нарушение ходьбы лобное нарушение равновесия подкорковое нарушение равновесия изолированное нарушение инициации ходьбы Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр. Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения. При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств. Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров. В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований. Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой. Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях : При начале ходьбы поворотах вставании и т.д., когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования. Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция. Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы». J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы. В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей. Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей. Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы: 1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.) 2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей). 3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности). 4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами : Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.) вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга) ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.) пирамидный синдром (спастический паралич) мозжечковая атаксия гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме) экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.) 5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы): Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.) подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия») лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы») лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия») 6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах). Общие принципы диагностики нарушений ходьбы Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем : Как он делает первый шаг какова скорость его ходьбы длина и частота шагов полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает как меняется ходьба при поворотах прохождение через узкий проем преодоления препятствий способность произвольно менять скорость высота поднимания ног и другие параметры ходьбы. Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы 1. Равновесие (статика) : Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии) устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии) устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии) 2. Ходьба (локомоция) : Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук) способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.) способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения) Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону. Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу). Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение: Скелетно-мышечной системы сердечно-сосудистой системы органов чувств переферических нервов спинного мозга головного мозга психические расстройства Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями. Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств , а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию . Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер. С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц. При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции. Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях , по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.