Ожоговая болезнь клинические симптомы первая помощь лечение. Четыре периода и особенности лечения ожоговой болезни. Профилактика инфекционных заражений

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15%-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация очага. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.

Периоды ожоговой болезни:

I период - ожоговый шок (до 3 суток);

II период - острая токсемия (продолжается в течение 10-15 сут (после получения ожоговой травмы);

III период - септикотоксемия (начало периода связано с отторжением некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 нед. до 2-3 мес.

IV период – реконвалесценции.

Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического, являются:

отсутствие кровопотери;

выраженная плазмопотеря;

своеобразие нарушения функции почек.

1 степени, ожог 15%-20% поверхности, Рs до 90/", АД незначительно повышено или нормальное;

2 степени, ожог 21%-60% поверхности, Рs 100-120/", тенденция к гипотонии, АД нормальное при инфузионной терапии и под действием кардиотонических средств;

3 степени, ожог свыше 60% поверхности, Рs нитевидный АД ниже 80 ммНg, и ниже.

Природа токсинов, образующихся в организме при ожоге:

Гликопротеиды с антигенной специфичностью,

Липопротеидами ("ожоговые токсины"),

Токсические олигопептиды (средние молекулы),

Бактериальные токсины.

Лечение ожогов

Первая помощь:

Прекратить действие термического агента на кожу,

Охладить обожженные участки,

Наложить асептическую повязку,

Обезболить и начать противошоковые мероприятия.

Местное лечение ожогов

Применяется только при поверхностных ожогах. При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение в этом случае является важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Туалет ожоговой поверхности;

Консервативное лечение:

а) открытым способом;

б) закрытым способом.

Лечение ожогов открытым способом.

Направлено на образование сухого струпа (воздух, УФО, вещества, коагулирующие белки вещества), обработка раневой поверхности коагулирующими антисептиками (5% р-р КМnО4, спиртовой р-р бриллиантовой зелени, и др.,); использование метода абактериальной среды - подача в палатах ламинарного потока стерильного подогретого до 30С°-34С° воздуха. Использование УФО, воздухоочистителей. Использование специальных кроватей на воздушной подушке.

Лечение ожогов закрытым способом.

Мазевые повязки.

Удаление пузырей и наложение влажно-высыхающих повязок.

При 3а стадии необходимо стремиться к образованию сухого струпа - рана при этом быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация (сухая повязка при сухом струпе, влажно высыхающая при мягком струпе, после отторжения струпа и ликвидации гнойного процесса с влажно-высыхающих повязок переходят на мазевые).

3б-4 ст. влажные высыхающие повязки с использованием антисептиков: фурациллин 1:5000, борная кислота 2%-4%, йодопирон 1%, диоксидин и др.

Некротомия, некрэктомия, некролитическая терапия (использование ферментных препаратов и др.) после очищения раны и появления краевой эпителизации переход на мазевые повязки.

Хирургическое лечение:

некротомия,

ранняя некротомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло - (гетеро) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики;

отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Кожная пластика:

пластика местными тканями,

свободная кожная пластика расщепленным лоскутом,

пластика лоскутом на питающей ножке,

применение культивированных аллофибробластов,

временное биологическое закрытие дефекта

Ожоговой болезнью принято называть целый ряд клинических симптомов, которые появляются вследствие ожога. Патология развивается только при обширных травмах, а если они незначительны, то и проявления болезни пройдут менее заметно.

При ожоговой болезни появляются не только местные нарушения, но и многочисленные нарушения во внутренних органах. Заболевание очень опасно и в достаточно большой доле случаев становится причиной фатального исхода после . В данном выпуске мы погорим о причинах, периодах, ранних признаках и стадиях ожоговой болезни, первой помощи, течении и лечении недуга.

Особенности болезни

Выраженная форма ожоговой болезни возникает при ожогах до 30% площади тела, если повреждения поверхностные.
При глубоких ожогах достаточно 10% поражений, чтобы развилась ожоговая болезнь.
Тяжело она проникает в пожилом и детском возрасте, а если их получение связано еще и с механической травмой, то такие повреждения переносятся еще сложнее. Глубокое поражение всего 5% тела способно привести к фатальному исходу в обоих случаях.

Немалое значение имеет состояние пострадавшего, уровень его иммунной системы, особенно при отдаленном прогнозе. Организму ослабленных пациентов сложнее бороться с инфекцией и целым рядом осложнений на фоне общего истощения.

В отдаленном прогнозе в большей части случаев ожоговая болезнь провоцирует ограничение трудоспособности.

Стадии

Выделяют 4 этапа заболевания:

Ожоговый шок (длительность до 72 часов). Характеризуется общим возбуждением ЦНС, поэтому пострадавший часто не способен оценивать окружающую действительность, собственное состояние. Спустя некоторое время подвижность и возбужденность сменяется заторможенностью, спутанностью сознания. Начинается развитие гиповолемии, гиподинамических нарушений. Стадию ожогового шока подразделяют на 4 формы по тяжести, основываясь на всех описанных показателях и проявляющихся симптомах. В крови выявляется высокий уровень гемоглобина, развивается гиперкалиемия, гипопротеинемия.
Ожоговая токсемия (острая) — 2 фаза ожоговой болезни. Длительность фазы может доходить до 15 дней, иногда она проходит всего за 3 дня. В сосудистое русло вместе с токсинами возвращается жидкость, что становится причиной токсемии. Некоторые показатели улучшаются, но на состояние пациента обычно влияния это не оказывает, поскольку интоксикация очень выраженная, сопровождающаяся иногда развитием инфекции. Понижается количество эритроцитов в крови, снижен и уровень гемоглобина, развивается лейкоцитоз, вероятен .
Септикотоксемия — это стадия, характеризующаяся развитием ряда осложнений, появляющихся после отмирания струпа ожога. Длится она около 5 недель, сопровождаясь интермиттирующей лихорадкой. Инфекцию вызывают кишечные и синегнойные палочки, стафилококк. Из-за ослабленного состояния больных на этом этапе ожоговой болезни возможно появление осложнений, угрожающих жизни пациента (сепсис, пневмония). Благодаря полиурии понижается плотность мочи. При благоприятном прогнозе рана восстанавливается постепенно, а ожоговая болезнь переходит на следующую стадию.
Восстановление после ожоговой болезни занимает около 4 месяцев. На этом этапе происходит улучшение самочувствия, нормализуется температура и вес, восстанавливаются обменные процессы.

Причины возникновения

Ученые в медицинской сфере не имеют единого мнения относительно того, что именно провоцирует ряд клинических признаков, характерных для ожоговой болезни. Существует множество самых разных теорий, основатели которых полагают, что патологические реакции на ожог происходят под воздействием изменений морфологических и патологических. Выделяют нейрогенную, токсемическую, аллергическую, эндокринную, дерматогенную, анафилактическую теории.

Например, в токсемической теории считается, что ожоговая болезнь провоцируется под воздействием распада большого количества белков и выделяющиеся под воздействием огня токсины. Нейрогенная теория объясняет заболевание перераздражением нервных окончаний и последующее .

Все теории происхождение патологии объясняют по-разному, однако до сих пор ни одна не смогла объяснить точный механизм появления ожоговой болезни. Многие врачи склонны считать, что все перечисленные факторы влияют на организм, вызывая столь значительное ухудшение состояния и здоровья.

Симптомы

Симптомы ожоговой болезни в разный период времени зависят от фазы заболевания:

Симптомы септикотоксемии очень выраженные: слабость, истощенность, мышцы атрофированы, у пострадавшего низкий аппетит. Поверхность ран медленно заживает, сами они покрыты гноем, иногда кровоточат. К описанным симптомам присоединяются признаки заболеваний, осложняющих болезнь, если они развились.
Острую ожоговую токсемию сопровождают такие явления: , бред, галлюцинации, спутанное сознание, . Может происходить развитие различных осложнений, а особенно часто пациент испытывает симптомы плеврита, пневмонии, токсического гепатита, непроходимости кишечных путей. Присутствует ряд нарушений со стороны сердечной (глухие тоны, я) и пищеварительной систем (метеоризм, боль в животе, язвы желудка). Один из важных симптомов стадии — это быстрое формирование пролежней.
Ожоговый шок. Пострадавший подвижен, взбудоражен, через некоторое время становится вялым. Часто на этом этапе возникает неукротимая , жажда. АД часто нормальное, пульс быстрый, . Моча приобретает темный оттенок, чаще вишневый, однако у большинства пациентов мочеиспускание отсутствует. Температура тела сниженная или субфебрильная, человек ощущает озноб, дрожит.
В период восстановления самочувствие хотя и улучшается, но за состоянием пациента все так же следят, поскольку даже в этом случае возможно появление разных осложнений.

Диагностика

Диагноз основывается на полученных данных, свидетельствующих о . Оценивается функционирование внутренних органов, берут во внимание ряд лабораторных анализов. Иногда требуется консультация специалистов из других сфер, но чаще всего гастроэнтеролога, кардиолога, пульмонолога.

Диагностика немало помогает в выявлении любых патологических изменений, а также в прогнозировании дальнейшего состояния пострадавшего. Диагностические методы следующие:

(в т. ч. контрастная),
гастроскопия.

Про лечение ожоговой болезни по стадиям и интенсивную терапию читайте ниже.

Лечение

Терапевтическое

Первые терапевтические методы лечения предпринимаются еще в момент . Вплоть до начала полноценной медикаментозной коррекции проводят поэтапный ряд процедур:

Инъекция транквилизаторов вместе с обезболивающим.
При наличии ожога дыхательных путей борются с дыхательной недостаточностью путем ингаляций с Нафтизином, или увлажненным кислородом. Иногда этот этап заменяют интубацией легких.
На ожог распыляют специальный спрей или же накладывают повязку с обезболивающим и антисептиком.
На следующем этапе требуется восстановить потерянную жидкость, однако пьют не чистую воду, а воду с содой и солью (по 1 ч. л. на 1 л).
При необходимости в центральную вену вводят катетер и начинают инфузионную терапию, направленную на устранение риска развития шока.

Если есть показания, пострадавшему делают переливание крови, плазмы, коллоидных и кристаллических растворов.

При тяжелых ожогах пациент в дальнейшем соблюдает постельный режим, полноценная диета с легкоусвояемой пищей.

Про ожоговый шок при ожоговой болезни расскажет данное видео:

Медикаментозное

На разных этапах лечения у терапии немного разные цели. Так, при первой форме заболевания важно минимизировать проявления и последствия шока, на последующих же стадиях широко проводят дезинтоксикационную терапию и активизируют регенерацию клеток.

Самое большое значение уделяется антибиотикотерапии, инфузионной терапии. Состояние пациента корректируется еще целым рядом медикаментов, среди которых:

транквилизаторы;
средства, направленные на понижение проницаемости сосудов;
антихолинэстеразные медикаменты;
сердечные гликозиды;
анальгетики (в т. ч. наркотические);
антикоагулянты;
глюкокортикостероиды.

После перехода на 2 и 3 стадии ожоговой болезни продолжают терапию, направленную на дезинтоксикацию организма и борьбу с инфекцией, но подключают регенерирующие медикаменты, анаболические стероиды, белковые средства. Огромное внимание уделяется витаминотерапии.

Из-за бессонницы пациент должен принимать снотворные. Их дозировка повышается постепенно, чтобы медленно добиться удлинения сна.

Профилактика заболевания

Профилактика самой ожоговой болезни достаточно проста — это соблюдение техник пожарной безопасности и минимальный контакт с открытым огнем. На всем периоде лечения доктора занимаются профилактикой опасных осложнений, которые немало влияют на дальнейший прогноз.

Осложнения и последствия ожоговой болезни

Примерное появление инфекционных осложнений — 7 день после травмы. В этом же периоде начинается активное развитие пролежней, пневмонии, сепсиса. На позднем этапе (спустя 4 месяца) могут обнаруживаться дисфункции самых разных сфер организма, но страдает чаще всего пищеварительная функция, сердечно-сосудистая сфера. Нередко обнаруживают у больных отек легких токсической формы, токсический пиодермии , тромбофлебита и .

Общее расстройство внутренних сфер организма может быть настолько опасным, что приведет к летальному исходу. Именно поэтому огромная часть восстановительной и лечебной терапии направлена на предотвращение осложнений.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести ожоговой болезни. В этом случае основываются на «правиле сотни», индексе Франка. В последнем случае принимают во внимание возраст пострадавшего, были ли поражены дыхательные пути, сколько процентов тела пострадало.

У лиц старше 45 лет даже при 10% ожогов сомнительный прогноз.
У пострадавших более молодого возраста даже при 40% поражений тела может быть выставлен благоприятный прогноз.

Существует ряд признаков, по которым можно предварительно прогнозировать дальнейшее состояние пациента. В нем присутствует 8 позиций:

Наличие декомпенсированных заболеваний.
Пострадавший старше 50 лет.
Причиной ожога послужило открытое пламя.
Пульс выше 100 ударов за минуту.
Имеется ожог дыхательных путей.
Площадь ожога занимает 60%.

Если у пациента присутствует хотя бы 4 признака, прогноз неблагоприятен. Осложнения немало влияют на прогноз, но в каждом случае они индивидуальны, как и их тяжесть. Однако статистика такова, что чем меньше процент ожога (глубокого не выше 10%, а поверхностного не выше 30%), тем меньше вероятность опасных для жизни осложнений. А это уже немало способствует выздоровлению и улучшает прогноз.

Совокупность изменений в организме пострадавшего, возникающих в результате обширного ожога, принято в настоящее время называть ожоговой болезнью . Она имеет определенное циклическое течение. По принятой в Советском Союзе периодизации различают 4 периода ожоговой болезни , каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.

Первый период болезни носит название «ожоговый шок»;
второй - «острая ожоговая токсемия»;
третий - «септикотоксемия» и
четвертый - «реконвалесценция» (выздоровление).

Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекают фазы ожоговой болезни и тем дольше затягивается процесс выздоровления.

Шок определяет то потрясение - удар, который испытывает организм пострадавшего от перегревания и сильнейшего раздражения нервных окончаний, находящихся в зоне действия вредного фактора. Поступление в кровь продуктов распада тканей из зоны поражения, нарушение регулирующей функции центральной нервной системы, потеря большого количества жидкости и белков влекут за собой выраженные нарушения деятельности многих систем организма. При очень обширных глубоких ожогах, захватывающих больше 2/з поверхности тела, нарушения во внутренних органах столь велики, что выздоровление больного становится сомнительным.

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями растущего организма не только обширные, но и ограниченные по площади, но глубокие поражения, составляющие 3-5 % поверхности тела, являются опасными для детей, так как способны вызвать ожоговый шок.

Период ожогового шока наступает сразу после травмы и продолжается 2-3 сут. По современным представлениям, ожоговый шок развивается на фоне интенсивного пропотевания жидкой части крови (плазмы) в окружающие пораженные ткани и за ее пределы. Вследствие этого объем циркулирующей в кровяном русле плазмы уменьшается, наступают нарушения водно-электролитного равновесия, происходит относительное сгущение крови. Благодаря уменьшению объема циркулирующей крови ухудшается транспорт кислорода к тканям. Клетки начинают страдать от недостатка кислорода - гипоксии. В них накапливаются недоокисленные продукты обмена. Это нарушает постоянство внутренней среды и содействует дальнейшему увеличению проницаемости капиллярной стенки и потере жидкости из сосудистого русла. Если этот порочный круг не прервать, у больного может наступить необратимое состояние. Находясь в состоянии шока, пострадавший не жалуется на боль, он бледен, вял и апатичен. Часто его мучает сильная жажда, но выпитая с жадностью вода сразу же вызывает рвоту и выбрасывается из организма.

Выделение мочи заметно уменьшается, а в самых тяжелых случаях прекращается совсем. Пульс учащается, снижается, а при критическом состоянии падает кровяное давление.

Современные методы лечения почти всегда позволяют вывести больного из состояния шока. Но для этого интенсивное лечение должно быть начато очень рано - до развития в тканях внутренних органов необратимых изменений.

Профилактическое противошоковое лечение особенно важно для маленьких детей, у которых признаки ожогового шока выражены нечетко. В связи с тем, что компенсаторные и регулирующие механизмы у маленького ребенка еще недостаточно развиты, может внезапно наступить резкое ухудшение его общего состояния, если лечение почему-либо не проводится или проводится недостаточно.

Следующая фаза болезни - острая ожоговая токсемия. В токсической фазе ожоговой болезни жидкость, скапливающаяся в тканях, начинает поступать обратно в кровяное русло. Концентрация крови при этом изменяется в сторону разжижения, нарастает анемия, прогрессивно уменьшается количество белка в плазме, увеличивается СОЭ. Вместе с этим происходит отравление организма ядовитыми продуктами распада, поступающими в кровь из обожженных мертвых тканей, и продуктами жизнедеятельности быстро развивающейся на ожоговой ране инфекции. Микрофлора, постоянно живущая на поверхности кожи, не вызывает у человека никаких заболеваний, пока целость кожи не нарушена. При разрушении кожи инфекция легко проникает в глубь человеческого тела, начинает там размножаться и отравлять организм продуктами своей жизнедеятельности. Механизмы антимикробной защиты, обычно существующие в организме, резко ослабевают из-за тех сдвигов, которые сопутствуют ожоговому шоку.

Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 нед. Она сопровождается высокой лихорадкой, быстро развивающимся малокровием, нередко осложняется воспалением легких, заболеванием печени или почек. В этом периоде ожоговой болезни у больного резко повышается температура тела, появляется бред, могут развиться спутанность сознания, судороги. Появляется бессонница, почти полностью пропадает аппетит. Серьезные отклонения наблюдаются в составе крови. Ребенок становится капризным, отказывается от еды, плохо спит. При этом чем младше ребенок, тем тяжелее протекает ожоговая интоксикация, тем резче выражены изменения в периферической крови, тем чаще развиваются осложнения со стороны внутренних органов (пневмония, диспепсия, ожоговая скарлатина, стоматит, отит, острые язвы желудочно-кишечного тракта и др.).

Активное общее лечение может облегчить течение этого периода и предупредить развитие сопутствующих ему осложнений.

Третий период болезни - септикотоксемия - связан с бурным развитием гноеродной инфекции в мертвых тканях. При участии ферментов, выделяемых микробами, мертвые ткани на месте ожога расплавляются и отторгаются. Вместе с отделяемым из раны больной постоянно теряет большое количество нужных организму белков, что очень плохо отражается на деятельности внутренних органов и обмене веществ. Наряду с этим происходит постоянное отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов. Действие микробных ядов - токсинов - способствует малокровию, нарушает нормальную работу головного мозга, сердца, печени, еще больше подавляет защитные силы организма. Беспрепятственно проникшие в любой из органов больного гноеродные микроорганизмы могут в них оседать и, размножаясь, приводить к образованию новых гнойных очагов. Таким образом, развивается заражение крови - гноекровие. Оно может стать причиной смерти больного.

Различные осложнения воспалительной, атрофической и дистрофической природы (пневмония, плеврит, перикардит, паренхиматозный гепатит, нефрозонефрит, флегмоны и абсцессы) очень характерны для третьего периода болезни. Болевые ощущения, лихорадка истощают нервную систему ребенка. Дети становятся раздражительными, плохо спят, отказываются от еды, отрицательно относятся ко всяким лечебным процедурам.

Уже через 2-21/2 нед после ожога развивается заметное похудание больного - ожоговое истощение. При длительном существовании обширных ожоговых ран это похудание может достичь крайних пределов. Тогда кожа теряет свою эластичность, костные выступы обтягиваются кожей.

Из-за полного отсутствия жировой прокладки и постоянного давления на костные выступы при вынужденном неподвижном положении в кровати быстро развиваются пролежни.

У маленьких детей тяжелые признаки нарушения питания могут развиться при более ограниченных по площади глубоких ожогах, чем у взрослых, и, в отличие от взрослых, при поверхностных ожогах IIIA степени.

Устранить далеко зашедшее истощение бывает не всегда возможно. Только хирургическое лечение, возмещающее утраченный кожный покров, в сочетании с переливанием крови, плазмы, антибактериальной терапией и другими средствами, повышающими сопротивляемость организма, может помочь в лечении таких больных.

При благоприятном развитии репаративных процессов к моменту полного отделения струпа снижается температура, успокаиваются боли, уменьшается отек, появляются грануляции. Опасность генерализации инфекции уменьшается, так как грануляционная ткань становится барьером на пути проникновения инфекции в кровяное русло. Восстановление кожного покрова является в этот период основным способом ликвидации всех патологических изменений в организме, связанных с наличием обширной гнойной раны.

Четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция (выздоровление) ; в течение этой фазы выравниваются и нормализуются все функции детского организма, перенесшего тяжелую физическую и психическую травму. Ранняя стадия этого периода при глубоких ожогах начинается с момента полного или почти полного оперативного восстановления кожного покрова; при поверхностных - со времени их самостоятельного заживления. Она продолжается до исчезновения болезненных проявлений со стороны внутренних органов и восстановления тех функций и деятельности, которые были свойственны ребенку до его болезни. Например, для полуторагодовалого ребенка это означает восстановление нормального сна, аппетита, интереса к окружающему, потребности к опрятности, возможности самостоятельно передвигаться. У школьников восстанавливается способность к самообслуживанию и учебе.

После заживления обширных и глубоких ожогов период выздоровления затягивается на очень длительное время. В течение этого периода при помощи консервативного и оперативного лечения восстанавливаются утраченные вследствие рубцевания движения в области пораженных суставов и по возможности устраняются косметические изъяны.

Следует подчеркнуть, что, хотя за последние 30- 40 лет достигнуты большие успехи в деле лечения обожженных, смертность от ожогов еще очень высока. При глубоких, обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление и сейчас является редкостью.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

– комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию работы всех органов и систем.

Ожоговая болезнь – нарушения функции органов и систем, возникшие вследствие обширного и/или глубокого ожогового поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I – IIIА степени) площадью 15-20%. По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей – свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20 и более процентов тела. Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи (специалисты по лечению ожогов).

Патогенез ожоговой болезни

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.

Первый период ожоговой болезни – ожоговый шок

Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком.

На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В общем анализе мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена.

Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия.

Второй период ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия

Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги. Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией.

Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника. Нарушения со стороны дыхательной системы выражаются в пневмониях, экссудативных плевритах и ателектазах. Возможен отек легких. В анализах крови пациентов выявляется нарастающая анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена.

Третий и четвертый периоды ожоговой болезни – септикотоксемия и реконвалесценция

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

Диагностика и лечение ожоговой болезни

Диагноз выставляется на основании глубины и площади ожогов, общего состояния пациента, гемодинамических показателей, лабораторных данных, а также оценки функции различных органов и систем. Больным назначают анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, при необходимости проводят консультации различных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т. д. При подозрении на патологические изменения со стороны легких выполняют рентгенографию грудной клетки, при подозрении на миокардит – ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ сердца, при подозрении на нарушение функции органов пищеварительного тракта – контрастную рентгенографию, гастроскопию, и анализ кала на скрытую кровь.

Тактика лечения ожоговой болезни определяется периодом данного патологического состояния и выявленными изменениями со стороны различных органов. На этапе первой помощи пациенту дают обильное питье, осуществляют обезболивание, внутривенно вводят кровезаменители и электролитные растворы. При возможности проводят оксигенотерапию или дают наркоз закисью азота. Транспортировка в специализированное мед. учреждение возможна после стабилизации состояния пациента.

При поступлении в стационар больному продолжают давать обильное питье. С целью обезболивания выполняют новокаиновые блокады, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики. Дефицит ОЦК восполняют, производя массивные инфузии плазмы, плазмозамещающих жидкостей, кристаллических и коллоидных растворов. При необходимости проводят переливания цельной крови. Используют сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антикоагулянты, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию. На раны накладывают повязки с антисептиками.

На стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии продолжают дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики, витамины, анаболические стероиды, белковые препараты и стимуляторы регенерации. В периоде реконвалесценции осуществляют лечебные мероприятия по восстановлению работы всех органов и систем. По окончании этого периода выполняют реконструктивные операции для устранения контрактур, трофических язв и обезображивающих стягивающих рубцов. Прогноз в первую очередь зависит от глубины и площади ожогового поражения. В отдаленном периоде часто наблюдаются ограничения трудоспособности.

Периоды ожоговой болезни, их клинические проявления.

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):

I фаза - ожоговый шок;

II фаза - острая ожоговая токсемия;

III фаза - септикотоксемия;

IV фаза - реконвалесценция.

Ожоговый шок.

Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока - гемоконцентрации и олигурии. Следует помнить, что при ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловлена циркуляторная гипоксия.

Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее достоверные признаки ожогового шока - гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии.

Олигурия констатируется при почасовом диурезе менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента.

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие:

Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или реже - отсутствует.
Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.
Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.
Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.
Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.

Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах - 10% и более - обычно развивается шок. При общей площади поражения не более 20%> или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги - не более 20%) - шок средней тяжести; при общей площади поражения 40-60% (глубокие ожоги - не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях- крайне тяжелый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия.

При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25%о больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.

Септикотоксемия.

Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.

Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры - рана «съедает» больного.

Фаза реконвалесценции .

Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.